Prematurez espontánea e iatrogénica, tendencias actuales en Perinatología.
Prof. Adj. Dr. Roberto Keklikian
Disertación en Oruro Bolivia 11 de diciembre de 2010
EN CONSTRUCCIÓN
miércoles, 8 de diciembre de 2010
Cesarea “a demanda”, problemática de un fenómeno actual
Cesarea “a demanda”, problemática de un fenómeno actual.
Prof. Adj. Dr. Roberto Keklikian
Disertación en Oruro Bolivia 11 de diciembre de 2010
EN CONSTRUCCIÓN
Prof. Adj. Dr. Roberto Keklikian
Disertación en Oruro Bolivia 11 de diciembre de 2010
EN CONSTRUCCIÓN
La cesarea como riesgo de salud neonatal
La cesarea como riesgo de salud neonatal.
Prof. Adj. Dr. Roberto Keklikian
Disertación en Oruro Bolivia 10 de diciembre de 2010
EN CONSTRUCCIÓN
Prof. Adj. Dr. Roberto Keklikian
Disertación en Oruro Bolivia 10 de diciembre de 2010
EN CONSTRUCCIÓN
Aspectos perinatales del parto pretérmino
Aspectos perinatales del parto pretérmino
Prof. Adj. Dr. Roberto Keklikian
Disertación en Oruro Bolivia 10 de diciembre de 2010
EN CONSTRUCCIÓN
Prof. Adj. Dr. Roberto Keklikian
Disertación en Oruro Bolivia 10 de diciembre de 2010
EN CONSTRUCCIÓN
Identificacion y control del embarazo normal y de alto riesgo
Identificacion y control del embarazo normal y de alto riesgo
Autor: Prof. Adj Dr. Roberto Isidro Keklikián
Pruebas Diagnósticas
Nos confirman el daño en individuos que presuntamente lo poseen, autorizándonos a intervenir.
Es necesario individualizar a los sanos, señalando a los enfermos (pruebas de alta especificidad).
Embarazo de Bajo Riesgo: Tendrá 5% de complicaciones
Embarazo de Alto Riesgo: Tendrá 20% de complicaciones
Condiciones para diagnóstico de salud fetal
Que los métodos para diagnóstico sean capaces de detectar el compromiso fetal (mortalidad o morbilidad).
Que nuestra acción por ese diagnóstico sea capaz de reducirlo o evitarlo.
Compromiso fetal
Mortalidad feto-neonatal
Morbilidad neonatal
Apgar al 1er. y 5to. minuto
Evolución neurológica
Coeficiente intelectual
Anatomía patológica
FCF
pH de cordón o cuero cabelludo
Otros
CASA: Sensibilidad y especificidad
La sensibilidad es pobre (no supera 62%)
La especificidad no es tan alta como parece. Sólo es útil si es mayor que la siguiente resta: Nº Sanos - prevalencia.
Por ej. si hay 5% de enfermos, será buena una especificidad mayor a 95% porque significa que realmente está discriminando los casos.
Como se calcula desde la sensibilidad y la especificidad, resulta un valor estable, no afectado por la prevalencia.
Se considera aceptable para el IEP+ un valor mayor de 20; cuanto más se aleje de 1 más satisfactorio será.
Para un IEP- lo ideal sería 0,01.
Vemos que para el CASA los valores son muy pobres.
Indice de Eficiencia Pronóstica
El Indice de Eficiencia Pronóstica + o - revela la potencia que tiene la prueba de modificar, acorde con el resultado, la prevalencia que tiene la enfermedad, preasignada por nosotros antes de incorporarse al protocolo.
Autor: Prof. Adj Dr. Roberto Isidro Keklikián
Pruebas Diagnósticas
Nos confirman el daño en individuos que presuntamente lo poseen, autorizándonos a intervenir.
Es necesario individualizar a los sanos, señalando a los enfermos (pruebas de alta especificidad).
Embarazo de Bajo Riesgo: Tendrá 5% de complicaciones
Embarazo de Alto Riesgo: Tendrá 20% de complicaciones
Condiciones para diagnóstico de salud fetal
Que los métodos para diagnóstico sean capaces de detectar el compromiso fetal (mortalidad o morbilidad).
Que nuestra acción por ese diagnóstico sea capaz de reducirlo o evitarlo.
Compromiso fetal
Mortalidad feto-neonatal
Morbilidad neonatal
Apgar al 1er. y 5to. minuto
Evolución neurológica
Coeficiente intelectual
Anatomía patológica
FCF
pH de cordón o cuero cabelludo
Otros
CASA: Sensibilidad y especificidad
La sensibilidad es pobre (no supera 62%)
La especificidad no es tan alta como parece. Sólo es útil si es mayor que la siguiente resta: Nº Sanos - prevalencia.
Por ej. si hay 5% de enfermos, será buena una especificidad mayor a 95% porque significa que realmente está discriminando los casos.
Como se calcula desde la sensibilidad y la especificidad, resulta un valor estable, no afectado por la prevalencia.
Se considera aceptable para el IEP+ un valor mayor de 20; cuanto más se aleje de 1 más satisfactorio será.
Para un IEP- lo ideal sería 0,01.
Vemos que para el CASA los valores son muy pobres.
Indice de Eficiencia Pronóstica
El Indice de Eficiencia Pronóstica + o - revela la potencia que tiene la prueba de modificar, acorde con el resultado, la prevalencia que tiene la enfermedad, preasignada por nosotros antes de incorporarse al protocolo.
Recien nacidos de casi a termino. Un problema universal
Recien nacidos de casi a termino. Un problema universal.
Autor: Prof. Adj. Dr. Roberto Keklikián
Disertación en Oruro, Nolivia
EN CONSTRUCCION
Autor: Prof. Adj. Dr. Roberto Keklikián
Disertación en Oruro, Nolivia
EN CONSTRUCCION
Restriccion del Crecimiento intrauterino
Restriccion del Crecimiento intrauterino
Autor: Prof. Adj. Dr. Roberto Keklikián
Disertación en Oruro, Nolivia
EN CONSTRUCCION
Autor: Prof. Adj. Dr. Roberto Keklikián
Disertación en Oruro, Nolivia
EN CONSTRUCCION
El Recién Nacido con parálisis cerebral ¿asfixia o infección?
El Recién Nacido con parálisis cerebral ¿asfixia o infección?
Autor: Prof. Adk. Dr. Roberto Keklikián
Disertación en Oruro, Nolivia
EN CONSTRUCCION
Autor: Prof. Adk. Dr. Roberto Keklikián
Disertación en Oruro, Nolivia
EN CONSTRUCCION
jueves, 11 de noviembre de 2010
Recomendaciones dietéticas durante el embarazo
Recomendaciones dietéticas durante el embarazo
Prof.Tit.Dra. Alejandra Elizalde Cremonte (Argentina)
El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de la mujer.
Existe una importante actividad anabólica que determina un aumento de las necesidades nutricionales con relación al periodo preconcepcional.
La desnutrición materna pregestacional o durante el embarazo se asocia un mayor riesgo de morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad también constituye un factor importante de riesgo, al aumentar algunas patologías del embarazo, la proporción de niños macrosómicos y por ese mecanismo, las distocias y complicaciones del parto.
Los consejos nutricionales para la mujer embarazada han variado con el tiempo:
- Anteriormente, las mujeres eran estimuladas a tener modestos incrementos de peso durante la gestación y a consumir dietas hipocalóricas.
- En otros momentos, fueron incentivadas a “comer por dos”, lo que contribuyó a ganancias de peso excesivas, con mayor patología materna y fetal.
- Hoy comprendemos mejor las necesidades nutricionales durante el embarazo y el rol de los diferentes nutrientes específicos en esta etapa de la vida.
El incremento de peso óptimo podría ser definido como aquel valor que se asocia al menor número de eventos negativos de la madre y del niño, tanto en el embarazo, parto, puerperio y aún en etapas posteriores de la vida.
Tradicionalmente la mayor preocupación ha estado dirigida a evitar los eventos asociados al déficit nutricional, pero cada vez hay más consciencia de la necesidad de reducir los eventos asociados al exceso, incluyendo la retención de peso post parto por parte de la madre.
La ganancia de peso optima en embarazadas adultas con peso preconcepcional normal fluctúa en la mayoría de los estudios entre 11 y 16 Kg.
Sin embargo, depende en gran medida de la talla materna, siendo obviamente menor en mujeres de menor estatura.
Ganancias de peso cercanas a los 16 kg en mujeres bajas con talla menor a 150 cm pueden aumentar el riesgo de desproporción céfalo-pélvica. A la inversa, recomendar valores cercanos a 11 kg en madres con un talla mayor de 160 cm puede aumentar el riego de desnutrición intrauterina.
La mayoría de los autores recomienda ganancias de peso proporcionales a la talla materna.
Para ello se debe utilizar algún indicador de la relación peso/talla (índice de masa corporal, por ejemplo) para aplicar la propuesta que tiene consenso: ella es que la ganancia de peso gestacional sea equivalente a 20% del peso ideal, lo que correspondería a 4,6 puntos del índice de masa corporal para una mujer con un índice de masa corporal inicial de 23 puntos.
Alimentos a evitar durante el embarazo:Alimentos con mucho condimentos: fritos, salchichas, pescados ahumados o salados y pastelería en general.
Disminuir alimentos sin valor nutritivo, desvitalizados, desvitaminizados.
Evitar o disminuir alimentos que contengan cafeína, que excitan y estimulan sin alimentar.
Alimentos en conserva.
Carne cruda (de cualquier tipo) o poco cocida. Productos que pueden producir intoxicación como mariscos.
Alimentos refinados y elaborados industrialmente. Pastelería y repostería.
Se aconseja reemplazar el azúcar por miel o azúcar integral.
Prohibir el consumo de alcohol.
Evitar exceso de sal y azúcar.
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Prof.Tit.Dra. Alejandra Elizalde Cremonte (Argentina)
El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de la mujer.
Existe una importante actividad anabólica que determina un aumento de las necesidades nutricionales con relación al periodo preconcepcional.
La desnutrición materna pregestacional o durante el embarazo se asocia un mayor riesgo de morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad también constituye un factor importante de riesgo, al aumentar algunas patologías del embarazo, la proporción de niños macrosómicos y por ese mecanismo, las distocias y complicaciones del parto.
Los consejos nutricionales para la mujer embarazada han variado con el tiempo:
- Anteriormente, las mujeres eran estimuladas a tener modestos incrementos de peso durante la gestación y a consumir dietas hipocalóricas.
- En otros momentos, fueron incentivadas a “comer por dos”, lo que contribuyó a ganancias de peso excesivas, con mayor patología materna y fetal.
- Hoy comprendemos mejor las necesidades nutricionales durante el embarazo y el rol de los diferentes nutrientes específicos en esta etapa de la vida.
El incremento de peso óptimo podría ser definido como aquel valor que se asocia al menor número de eventos negativos de la madre y del niño, tanto en el embarazo, parto, puerperio y aún en etapas posteriores de la vida.
Tradicionalmente la mayor preocupación ha estado dirigida a evitar los eventos asociados al déficit nutricional, pero cada vez hay más consciencia de la necesidad de reducir los eventos asociados al exceso, incluyendo la retención de peso post parto por parte de la madre.
La ganancia de peso optima en embarazadas adultas con peso preconcepcional normal fluctúa en la mayoría de los estudios entre 11 y 16 Kg.
Sin embargo, depende en gran medida de la talla materna, siendo obviamente menor en mujeres de menor estatura.
Ganancias de peso cercanas a los 16 kg en mujeres bajas con talla menor a 150 cm pueden aumentar el riesgo de desproporción céfalo-pélvica. A la inversa, recomendar valores cercanos a 11 kg en madres con un talla mayor de 160 cm puede aumentar el riego de desnutrición intrauterina.
La mayoría de los autores recomienda ganancias de peso proporcionales a la talla materna.
Para ello se debe utilizar algún indicador de la relación peso/talla (índice de masa corporal, por ejemplo) para aplicar la propuesta que tiene consenso: ella es que la ganancia de peso gestacional sea equivalente a 20% del peso ideal, lo que correspondería a 4,6 puntos del índice de masa corporal para una mujer con un índice de masa corporal inicial de 23 puntos.
Alimentos a evitar durante el embarazo:Alimentos con mucho condimentos: fritos, salchichas, pescados ahumados o salados y pastelería en general.
Disminuir alimentos sin valor nutritivo, desvitalizados, desvitaminizados.
Evitar o disminuir alimentos que contengan cafeína, que excitan y estimulan sin alimentar.
Alimentos en conserva.
Carne cruda (de cualquier tipo) o poco cocida. Productos que pueden producir intoxicación como mariscos.
Alimentos refinados y elaborados industrialmente. Pastelería y repostería.
Se aconseja reemplazar el azúcar por miel o azúcar integral.
Prohibir el consumo de alcohol.
Evitar exceso de sal y azúcar.
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Estreptococo Grupo B
Estreptococo Grupo B
Prof.Tit.Dra. Alejandra Elizalde Cremonte (Argentina)
El 66% de las infecciones invasivas son perinatales.
El 50% afecta a recién nacidos.
La infección por EGB es una de las principales causas de morbimortalidad neonatal.
El Estreptococo del Grupo B (estreptococo agalactiae) es reconocido como la causa más frecuente de infección severa de comienzo precoz (menos de siete días de vida) en recién nacidos
Prevalencia:
INTERNACIONAL: 20% ( 10-40%)
ARGENTINA : 5-18%
En ella inciden:
DIFERENCIAS GEOGRÁFICAS
DIFERENCIAS ESTACIONALES
FACTORES ÉTNICOS
HÁBITOS HIGIÉNICOS
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LAS MUESTRAS PARA CULTIVO
MEDIOS DE CULTIVO UTILIZADOS
Reevaluación de la Guía del CDC 2002
RECOMENDACIÓN DE SCREENING UNIVERSAL ENTRE LAS 35-37 SEMANAS
Esta estrategia se considera transitoria mientras se evalúan resultados de la vacuna anti SGB.Instrucciones detalladas sobre la toma de las muestras prenatales y métodos de procesamiento de los cultivos de EGB, con instrucciones para el test de sensibilidad
Recomendaciones en contra de la profilaxis antibiótica intraparto de rutina para EGB en mujeres que tendrán una cesárea programada, no han iniciado el trabajo de parto y con membranas integras
Shrag S. MMWR, Aug 2002 / 51(RR11);1-22 ACOG Nov 29, 2002
American Academy Pediatrics Statement. Aug. 2002
Se necesitarán:
Mejorar los protocolos para el aislamiento y la información de los resultados del cultivo para EGB.
Mejorar el manejo de la información para asegurar la comunicación de los resultados del tamizaje.
Educar al médico y a las enfermeras responsables del control prenatal e intraparto dentro de las instituciones.
TALES ESFUERZOS DEMANDARÍAN VARIOS MESES
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Prof.Tit.Dra. Alejandra Elizalde Cremonte (Argentina)
El 66% de las infecciones invasivas son perinatales.
El 50% afecta a recién nacidos.
La infección por EGB es una de las principales causas de morbimortalidad neonatal.
El Estreptococo del Grupo B (estreptococo agalactiae) es reconocido como la causa más frecuente de infección severa de comienzo precoz (menos de siete días de vida) en recién nacidos
Prevalencia:
INTERNACIONAL: 20% ( 10-40%)
ARGENTINA : 5-18%
En ella inciden:
DIFERENCIAS GEOGRÁFICAS
DIFERENCIAS ESTACIONALES
FACTORES ÉTNICOS
HÁBITOS HIGIÉNICOS
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LAS MUESTRAS PARA CULTIVO
MEDIOS DE CULTIVO UTILIZADOS
Reevaluación de la Guía del CDC 2002
RECOMENDACIÓN DE SCREENING UNIVERSAL ENTRE LAS 35-37 SEMANAS
Esta estrategia se considera transitoria mientras se evalúan resultados de la vacuna anti SGB.Instrucciones detalladas sobre la toma de las muestras prenatales y métodos de procesamiento de los cultivos de EGB, con instrucciones para el test de sensibilidad
Recomendaciones en contra de la profilaxis antibiótica intraparto de rutina para EGB en mujeres que tendrán una cesárea programada, no han iniciado el trabajo de parto y con membranas integras
Shrag S. MMWR, Aug 2002 / 51(RR11);1-22 ACOG Nov 29, 2002
American Academy Pediatrics Statement. Aug. 2002
Se necesitarán:
Mejorar los protocolos para el aislamiento y la información de los resultados del cultivo para EGB.
Mejorar el manejo de la información para asegurar la comunicación de los resultados del tamizaje.
Educar al médico y a las enfermeras responsables del control prenatal e intraparto dentro de las instituciones.
TALES ESFUERZOS DEMANDARÍAN VARIOS MESES
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Actividad laboral y viajes durante el embarazo
Actividad laboral y viajes durante el embarazo
Prof.Tit. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte (Argentina)
En construcción
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Prof.Tit. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte (Argentina)
En construcción
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viernes, 5 de noviembre de 2010
Fuentes del conocimiento científico
Autor: Doc. Aut. Dr. Roberto Isidro Keklikián
Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires
Colaboración: Sra. Marisa Lozano
Nuestros conocimientos provienen de diversas fuentes:
Tanto en nuestra vida cotidiana como en nuestra actividad profesional intentamos constantemente comprender lo que sucede a nuestro alrededor. Inclusive, a partir de lo que vemos, tratamos de anticipar algunas contingencias del futuro.
En su comedia filosófica " La vida es sueño", de Pedro Calderon de la Barca, planteaba que " todo es del color del cristal con que se mira". Esto es evidente.
Distintas personas verán una misma situación de manera distinta según su experiencia, sus sentimientos, sus intereses, etc.
El cristal con el que miramos es fundamentalmente nuestra experiencia. Si nos esforzamos por ser estrictamente objetivos al analizar un determinado problema, podremos limitar la influencia de nuestros sentimientos, de nuestros intereses y de otros factores que generarían subjetividad. Pero será realmente difícil suprimir el efecto de nuestra experiencia: todo lo que percibamos se vinculará de inmediato con la información que nos brinde nuestros conocimientos.
Cuando nos presentan a una persona, consciente o inconscientemente comparamos su rostro con el de alguien conocido, y de esta forma por divergencia o por analogías, nos resultará más fácil recordar su fisonomía.
Hasta es posible que nuestra actitud hacia la misma varíe dependiendo de con quién la hayamos vinculado.
Cuando asistimos a un paciente debemos tomar decisiones con objetividad y utilizando primordialmente nuestros conocimiento científicos. Sin embargo, esto no siempre sucede porque otras fuentes del conocimiento influyen en nuestras acciones.
La tradición, la autoridad, la experiencia y el razonamiento inductivo (figura 4-1) son igualmente determinantes y coexisten en nuestra mente con los conocimientos científicos.
Figura 4-1. Fuentes del conocimiento humano
LA TRADICIÓN
En todas las sociedades organizadas, el común de la gente acepta algunas premisas como “verdades irrefutables” y estas verdades forman parte de la tradición de esos grupos humanos.
Píndaro, poeta griego que vivió en el Siglo V antes de Jesucristo, decía que “ las costumbres es la reina del mundo, tanto entre los dioses como entre los mortales”.
Las culturas aborígenes precolombinas transmitieron, de generación en generación, conocimientos que nadie cuestionaba independientemente del valor de los mismos.
La historia de la medicina también fue influida por la tradición. Si la consideramos dividida en tres edades: la edad de la fundación (desde los primeros tiempos hasta la muerte de Galeano en el año 200 de la Era Cristiana), la edad de la transición (desde la muerte de Galeno y hasta el renacimiento en el Siglo XV) y la edad de la renovación (desde el renacimiento y hasta nuestros días), veremos que la edad de la transición implicó muy escasos progresos: porque el legado científico de Galeno era considerado irrefutable.
En algunos servicios de obstetricia y neonatología es común que se apliquen en forma automática ciertas normas de diagnóstico o tratamiento que nadie ha revisado en años. En muchos casos, hasta los médicos más jóvenes son fieles seguidores de la tradición: los residentes suelen conocer cuáles son sus obligaciones y qué deben aprender según el año que se encuentren cursando, por transmisión verbal entre promoción y promoción.
LA AUTORIDAD
El crédito y la fe que se da a una cosa constituye su autoridad. Si se nos presenta un problema legal, lo primero que pensamos es en consultar a un abogado. El título que ostenta dicha persona nos permite confiar en que se trata de alguien idóneo para asesorarnos.
Autoridad y tradición se influyen mutuamente. En la edad de la transición de la historia de la medicina, que consideramos anteriormente, luego de la muerte de Galeano se destacaron cuatro médicos griegos: Oribasio, Aecio, Alejandro de Tralles y Pablo de Egina. Estos cuatros médicos son conocidos como “los compiladores” porque conservaron los conocimientos galénicos, exponiéndose en forma sencilla y abreviada para facilitar su aplicación. La autoridad de Galeno fue tan fuerte que persistió muchos años después de su muerte sin que nadie se animase a cuestionar el crédito y la fe que merecían sus postulados.
En nuestra época, algunos profesores y científicos también poseen una credibilidad importante en determinados grupos de profesionales. Es frecuente escuchar a alguien postular que algo es verdad “porque lo dice el profesorX”.
Si bien es altamente probable que lo que dice el profesor X sea verdad, la fundamentación de sus afirmaciones debería sustentarse siempre en el método científico (trabajos científicos, razonamientos lógicos, etc.), y no en la fe ciega depositada en alguien que, siendo humano, es falible.
EL TANTEO Y LA EXPERIENCIA
Tantear es examinar con cuidado una persona o cosa. Cuando el hombre descubrió el fuego tanteándolo supo que quema y gradualmente obtuvo experiencia para utilizarlo en su proyecto y evitar dañarse con él.
La figura 4-2 muestra los niveles taxonómicos del conocimiento. En ella podemos ver que el método de tanteo y experiencia se halla en un estrato superior que la tradición y la autoridad. Esto se debe a que el conocimiento obtenido (la experiencia) proviene de una observación propia (el tanteo). No existirían autoridades ni tradiciones si los seres humanos no fuesen capaces de aprender acerca del medio fundándose en este método.
Figura 4-2. Niveles taxonómicos del conocimiento humano
En la práctica perinatológica hemos visto casos con ciertas particularidades y una determinada evolución. Nuestra experiencia nos lleva anticipar un pronóstico cuando en nuevos casos aparecen las mismas particularidades. Sin embargo, en la figura mencionada vemos que la inducción-deducción y el método científico son formas superiores del conocimiento.
Cabe preguntarse si la observación de pocos casos permite realizar una generalización amplia. La subjetividad también interviene, ya que un mismo acontecimiento puede ser percibido de manera distinta por dos individuos. Por este motivo, nuestra experiencia cotidiana en el servicio puede ser una forma práctica de obtener conocimientos, pero tiene claras limitaciones y forma práctica de obtener conocimientos, pero tiene claras limitaciones y muchas fallas.
LA INDUCCIÓN Y LA DEDUCCIÓN
La inducción es un modo de razonar que consiste en sacar de los hechos particulares conclusiones generales. La deducción es el camino inverso, se aplican postulados generales a hechos particulares.
Caminando en un parque, si veo árboles y tienen hojas verdes, puedo deducir que todos los árboles tendrán hojas verdes (inducción). Por el camino inverso, si todos los árboles tiene hojas verdes, puedo predecir que el próximo árbol que veré en mi caminata también tendrá hojas verdes (deducción).
El método inductivo-deductivo es de gran utilidad en las ciencias experimentales. Pero utilizado por sí solo presenta grandes limitaciones. La calidad del conocimiento obtenido mediante razonamiento inductivo depende de la representatividad de los ejemplos específicos de los que se parta. Si observamos a los internados en una terapia neonatológica de alta complejidad podríamos inducir que la mayor parte de los reción nacidos de nuestra ciudad nacen gravemente enfermos; y todos sabemos que no es cierto.
El razonamiento deductivo no es fuente de nuevos datos. Por lo general es utilizado para aportar explicaciones en determinados fenómenos o en teorías
EL MÉTODO CIENTÍFICO
Es el conjunto de medios, procedimientos y técnicas de los que se vale la ciencia para el estudio de su esfera de objetos.
Es el método más avanzado de adquirir conocimientos que haya logrado el hombre hasta el presente. Noe es excluyente, sino que utiliza aportes de las demás formas del conocimiento, fundamentalmente del método inductivo-deductivo, como sustrato para obtener información y evaluarla según su propia sistemática.
Se caracteriza por aplicar parámetros que las otras formas del conocimiento no consideran. Acepta las limitaciones que tiene el ser humano para valorar hechos debido a su subjetividad, y para disminuir su efecto utiliza las contrastaciones y el cotejo de fenómenos.
El método científico tiene por principales características ser sistemático, objetivo, generalizador y organizador de teorías (cuadro 4-1).
Es sistemático porque la investigación siempre se ordena y se controla de acuerdo con un sistema. Existe una sucesión lógica de pasos. Se identifica el problema, se plantean hipótesis que podrían resolverlo o explicarlo, se reúne información y se realizan mediciones según pautas previamente definidas, se analizan los datos y se obtienen conclusiones.
Es objetivo porque obtiene la información de la realidad objetiva. Sus resultados no siempre coinciden con las opiniones del investigador, ya que éstas son determinadas por sus creencias, sus prejuicios, sus emociones, su experiencia personal, etc. Utiliza la contrastación de fenómenos observados por una misma persona o medidos con un mismo instrumento.
Tomemos un ejemplo: si pesamos dos objetos con la misma balanza, si ésta se halla descalibrada np podremos determinar el peso exacto de cada de ellos, pero será evidente cuál es el más pesado. Si el peso de cada uno de los objetos hubiese sido medido con distintas balanzas, no podríamos saber cuál es el más pesado si por lo menos una de las balanzas estuviese descalibrada.
Es generalizador porque, si bien partimos del estudio de casos particulares e intentamos resolver el problema que nos presentan los mismos, siempre intentamos generalizar las conclusiones. Por ejemplo, estudiando aun grupo de pacientes con preclampsia moderada pretendemos obtener conclusiones que beneficien a todas las pacientes que presenten igual patología.
Es organizador en teorías porque intenta aplicar las generalizaciones obtenidas postulando teorías. Una teoría es un conjunto de conocimientos que dan la explicación completa de un cierto orden de hechos. Las teorías tienen por objeto resumir losa conocimientos existentes, explicar los fenómenos observados, predecir resultados y dar base a nuevas investigaciones. Si arribamos a una generalización y la organizamos en forma de teoría, podremos aplicarla nuevamente a los casos particulares. Por ejemplo, del estudio de un grupo de neonatos con un grado determinado de distress respiratorio, si se determina que sus resultados pueden ser generalizados, podrían sustentar una teoría que explicase cuál es la conducta perinatología más adecuada, cuáles son los factores pronósticos, etc., para todos los casos relacionados con esta patología.
Cuadro 4-1 . Características del método científico
Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires
Colaboración: Sra. Marisa Lozano
Nuestros conocimientos provienen de diversas fuentes:
Tanto en nuestra vida cotidiana como en nuestra actividad profesional intentamos constantemente comprender lo que sucede a nuestro alrededor. Inclusive, a partir de lo que vemos, tratamos de anticipar algunas contingencias del futuro.
En su comedia filosófica " La vida es sueño", de Pedro Calderon de la Barca, planteaba que " todo es del color del cristal con que se mira". Esto es evidente.
Distintas personas verán una misma situación de manera distinta según su experiencia, sus sentimientos, sus intereses, etc.
El cristal con el que miramos es fundamentalmente nuestra experiencia. Si nos esforzamos por ser estrictamente objetivos al analizar un determinado problema, podremos limitar la influencia de nuestros sentimientos, de nuestros intereses y de otros factores que generarían subjetividad. Pero será realmente difícil suprimir el efecto de nuestra experiencia: todo lo que percibamos se vinculará de inmediato con la información que nos brinde nuestros conocimientos.
Cuando nos presentan a una persona, consciente o inconscientemente comparamos su rostro con el de alguien conocido, y de esta forma por divergencia o por analogías, nos resultará más fácil recordar su fisonomía.
Hasta es posible que nuestra actitud hacia la misma varíe dependiendo de con quién la hayamos vinculado.
Cuando asistimos a un paciente debemos tomar decisiones con objetividad y utilizando primordialmente nuestros conocimiento científicos. Sin embargo, esto no siempre sucede porque otras fuentes del conocimiento influyen en nuestras acciones.
La tradición, la autoridad, la experiencia y el razonamiento inductivo (figura 4-1) son igualmente determinantes y coexisten en nuestra mente con los conocimientos científicos.
Figura 4-1. Fuentes del conocimiento humano
LA TRADICIÓN
En todas las sociedades organizadas, el común de la gente acepta algunas premisas como “verdades irrefutables” y estas verdades forman parte de la tradición de esos grupos humanos.
Píndaro, poeta griego que vivió en el Siglo V antes de Jesucristo, decía que “ las costumbres es la reina del mundo, tanto entre los dioses como entre los mortales”.
Las culturas aborígenes precolombinas transmitieron, de generación en generación, conocimientos que nadie cuestionaba independientemente del valor de los mismos.
La historia de la medicina también fue influida por la tradición. Si la consideramos dividida en tres edades: la edad de la fundación (desde los primeros tiempos hasta la muerte de Galeano en el año 200 de la Era Cristiana), la edad de la transición (desde la muerte de Galeno y hasta el renacimiento en el Siglo XV) y la edad de la renovación (desde el renacimiento y hasta nuestros días), veremos que la edad de la transición implicó muy escasos progresos: porque el legado científico de Galeno era considerado irrefutable.
En algunos servicios de obstetricia y neonatología es común que se apliquen en forma automática ciertas normas de diagnóstico o tratamiento que nadie ha revisado en años. En muchos casos, hasta los médicos más jóvenes son fieles seguidores de la tradición: los residentes suelen conocer cuáles son sus obligaciones y qué deben aprender según el año que se encuentren cursando, por transmisión verbal entre promoción y promoción.
LA AUTORIDAD
El crédito y la fe que se da a una cosa constituye su autoridad. Si se nos presenta un problema legal, lo primero que pensamos es en consultar a un abogado. El título que ostenta dicha persona nos permite confiar en que se trata de alguien idóneo para asesorarnos.
Autoridad y tradición se influyen mutuamente. En la edad de la transición de la historia de la medicina, que consideramos anteriormente, luego de la muerte de Galeano se destacaron cuatro médicos griegos: Oribasio, Aecio, Alejandro de Tralles y Pablo de Egina. Estos cuatros médicos son conocidos como “los compiladores” porque conservaron los conocimientos galénicos, exponiéndose en forma sencilla y abreviada para facilitar su aplicación. La autoridad de Galeno fue tan fuerte que persistió muchos años después de su muerte sin que nadie se animase a cuestionar el crédito y la fe que merecían sus postulados.
En nuestra época, algunos profesores y científicos también poseen una credibilidad importante en determinados grupos de profesionales. Es frecuente escuchar a alguien postular que algo es verdad “porque lo dice el profesorX”.
Si bien es altamente probable que lo que dice el profesor X sea verdad, la fundamentación de sus afirmaciones debería sustentarse siempre en el método científico (trabajos científicos, razonamientos lógicos, etc.), y no en la fe ciega depositada en alguien que, siendo humano, es falible.
EL TANTEO Y LA EXPERIENCIA
Tantear es examinar con cuidado una persona o cosa. Cuando el hombre descubrió el fuego tanteándolo supo que quema y gradualmente obtuvo experiencia para utilizarlo en su proyecto y evitar dañarse con él.
La figura 4-2 muestra los niveles taxonómicos del conocimiento. En ella podemos ver que el método de tanteo y experiencia se halla en un estrato superior que la tradición y la autoridad. Esto se debe a que el conocimiento obtenido (la experiencia) proviene de una observación propia (el tanteo). No existirían autoridades ni tradiciones si los seres humanos no fuesen capaces de aprender acerca del medio fundándose en este método.
Figura 4-2. Niveles taxonómicos del conocimiento humano
En la práctica perinatológica hemos visto casos con ciertas particularidades y una determinada evolución. Nuestra experiencia nos lleva anticipar un pronóstico cuando en nuevos casos aparecen las mismas particularidades. Sin embargo, en la figura mencionada vemos que la inducción-deducción y el método científico son formas superiores del conocimiento.
Cabe preguntarse si la observación de pocos casos permite realizar una generalización amplia. La subjetividad también interviene, ya que un mismo acontecimiento puede ser percibido de manera distinta por dos individuos. Por este motivo, nuestra experiencia cotidiana en el servicio puede ser una forma práctica de obtener conocimientos, pero tiene claras limitaciones y forma práctica de obtener conocimientos, pero tiene claras limitaciones y muchas fallas.
LA INDUCCIÓN Y LA DEDUCCIÓN
La inducción es un modo de razonar que consiste en sacar de los hechos particulares conclusiones generales. La deducción es el camino inverso, se aplican postulados generales a hechos particulares.
Caminando en un parque, si veo árboles y tienen hojas verdes, puedo deducir que todos los árboles tendrán hojas verdes (inducción). Por el camino inverso, si todos los árboles tiene hojas verdes, puedo predecir que el próximo árbol que veré en mi caminata también tendrá hojas verdes (deducción).
El método inductivo-deductivo es de gran utilidad en las ciencias experimentales. Pero utilizado por sí solo presenta grandes limitaciones. La calidad del conocimiento obtenido mediante razonamiento inductivo depende de la representatividad de los ejemplos específicos de los que se parta. Si observamos a los internados en una terapia neonatológica de alta complejidad podríamos inducir que la mayor parte de los reción nacidos de nuestra ciudad nacen gravemente enfermos; y todos sabemos que no es cierto.
El razonamiento deductivo no es fuente de nuevos datos. Por lo general es utilizado para aportar explicaciones en determinados fenómenos o en teorías
EL MÉTODO CIENTÍFICO
Es el conjunto de medios, procedimientos y técnicas de los que se vale la ciencia para el estudio de su esfera de objetos.
Es el método más avanzado de adquirir conocimientos que haya logrado el hombre hasta el presente. Noe es excluyente, sino que utiliza aportes de las demás formas del conocimiento, fundamentalmente del método inductivo-deductivo, como sustrato para obtener información y evaluarla según su propia sistemática.
Se caracteriza por aplicar parámetros que las otras formas del conocimiento no consideran. Acepta las limitaciones que tiene el ser humano para valorar hechos debido a su subjetividad, y para disminuir su efecto utiliza las contrastaciones y el cotejo de fenómenos.
El método científico tiene por principales características ser sistemático, objetivo, generalizador y organizador de teorías (cuadro 4-1).
Es sistemático porque la investigación siempre se ordena y se controla de acuerdo con un sistema. Existe una sucesión lógica de pasos. Se identifica el problema, se plantean hipótesis que podrían resolverlo o explicarlo, se reúne información y se realizan mediciones según pautas previamente definidas, se analizan los datos y se obtienen conclusiones.
Es objetivo porque obtiene la información de la realidad objetiva. Sus resultados no siempre coinciden con las opiniones del investigador, ya que éstas son determinadas por sus creencias, sus prejuicios, sus emociones, su experiencia personal, etc. Utiliza la contrastación de fenómenos observados por una misma persona o medidos con un mismo instrumento.
Tomemos un ejemplo: si pesamos dos objetos con la misma balanza, si ésta se halla descalibrada np podremos determinar el peso exacto de cada de ellos, pero será evidente cuál es el más pesado. Si el peso de cada uno de los objetos hubiese sido medido con distintas balanzas, no podríamos saber cuál es el más pesado si por lo menos una de las balanzas estuviese descalibrada.
Es generalizador porque, si bien partimos del estudio de casos particulares e intentamos resolver el problema que nos presentan los mismos, siempre intentamos generalizar las conclusiones. Por ejemplo, estudiando aun grupo de pacientes con preclampsia moderada pretendemos obtener conclusiones que beneficien a todas las pacientes que presenten igual patología.
Es organizador en teorías porque intenta aplicar las generalizaciones obtenidas postulando teorías. Una teoría es un conjunto de conocimientos que dan la explicación completa de un cierto orden de hechos. Las teorías tienen por objeto resumir losa conocimientos existentes, explicar los fenómenos observados, predecir resultados y dar base a nuevas investigaciones. Si arribamos a una generalización y la organizamos en forma de teoría, podremos aplicarla nuevamente a los casos particulares. Por ejemplo, del estudio de un grupo de neonatos con un grado determinado de distress respiratorio, si se determina que sus resultados pueden ser generalizados, podrían sustentar una teoría que explicase cuál es la conducta perinatología más adecuada, cuáles son los factores pronósticos, etc., para todos los casos relacionados con esta patología.
Cuadro 4-1 . Características del método científico
lunes, 1 de noviembre de 2010
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL ASMA DURANTE EL EMBARAZO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL ASMA DURANTE
EL EMBARAZO
Prof Dra. M. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz
Palabras claves: asma bronquial, embarazo, diagnóstico, tratamiento.
El asma bronquial (AB) es una de las enfermedades más comunes que complican al embarazo. Se estima que 1% a 4% de embarazos son afectados por AB, pero puede ser más elevada ya que el 10% o más de la población general padece de hiperreactividad bronquial no específica. Si no es tratado, el asma puede llevar a complicaciones serias para la madre y el feto. Si es manejado apropiadamente, la madre y el bebé no deben tener resultados significativamente diferentes de los embarazos de madres no asmáticas.
Muchas mujeres son renuentes a la toma, y algunos médicos para prescribir, medicamentos durante el embarazo, esto proporciona una oportunidad de poner énfasis en medidas preventivas, incluyendo la cesación del tabaquismo y evitar los factores ambientales que lo desencadenan; sin embargo, las medicaciones serán necesarias en muchos casos.
Se recomienda que el médico prescriba agentes cuyos estudios a largo plazo no han demostrado efectos teratogénicos u otros efectos adversos materno-fetales. Prescribir cualquier medicación durante el embarazo trae consigo una evaluación de que los beneficios esperados pesan más que los riesgos de los efectos adversos. Al dar cualquier tratamiento durante el embarazo, uno debe obtener consentimiento informado adecuado, incluso una explicación sobre las consecuencias del fracaso de la terapia prescripta sobre la vida de la madre, el feto, o ambos.
Diagnóstico
Entre el 50 al 70% de las mujeres embarazadas experimentan disnea, normalmente durante su primer o segundo trimestre, que no pueden ser explicados a través del crecimiento fetal. Es fundamental diferenciar asma de otras causas de disnea, como cambios respiratorios inducidos hormonalmente. En la disnea de fisiológica del embarazo no hay cambios significativos en la capacidad vital forzada (FVC) o en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Estos valores se encuentran reducidos si el asma es la causa de los síntomas respiratorios.
La mejor medición de función pulmonar para evaluar el AB es el FEV1. Si es disponible, la espirometría basal pre-concepcional es útil para el mejor control del mismo. Pruebas de función pulmonares deben realizarse en cada visita durante el embarazo para evaluar severidad y control del asma. En casos moderados o severos, deben realizarse mediciones de pico-flujo (peak flow) en el hogar, e informar rápidamente al médico cualquier fluctuación significativa.
Los síntomas de asma pueden ser insidiosos y producen una alteración suficiente de la función pulmonar como alterar la oxigenación fetal.
Otras causas de disnea gestacional incluyen anemia, infecciones respiratorias (bronquitis o neumonía), enfermedades cardíacas, disnea fisiológica del embarazo, y la embolia pulmonar.
Efectos del embarazo sobre el asma:
Diversos estudios han observado que el embarazo puede alterar el curso del asma.
El curso del asma bronquial puede mejorar, empeorar o permanecer inalterado durante el embarazo. Los mecanismos involucrados no han sido bien definidos, siendo el curso en una mujer impredecible. Sin embargo, según los estudios realizados, 1/3 de las mujeres asmáticas mejoran esta patología durante el transcurso de la gestación, 1/3 la empeora, y 1/3 permanece igual.
Aquellas que cursan enfermedad más severa previa a la gestación, presentan mayor riego de deterioro de su clase funcional.
La frecuencia de las exacerbaciones tiene su pico en el sexto mes, siendo las semanas 24 a 36 (17 a 24) (según diversos autores) las que presentan los síntomas más severos en aquellas pacientes que empeoran su asma.
De manera característica, los síntomas tienden a mejorar durante el tercer trimestre.
Embarazos sucesivos tienden a afectar el asma de manera similar en una paciente individual.
Efectos del asma sobre el embarazo:
El asma no controlada reporta numerosas complicaciones maternas y fetales.
El asma durante el embarazo puede aumentar la morbilidad materna: las mujeres afectadas tienen tres veces más posibilidad de padecer hiperemesis gravídica, así como doble chance de padecer hemorragia uterina, mayor aún si la paciente se encuentra bajo tratamiento corticosteroideo. De igual manera, la hipertensión arterial inducida por el embarazo es dos a tres veces mayor en mujeres asmáticas, especialmente si toman esteroides. La preeclampsia, la placenta previa, parto inducido y las cesáreas también corresponden a patologías de mayor riesgo de padecimiento. El trabajo de parto prematuro es marcadamente aumentado en las pacientes dependientes de esteroides.
El curso y fin del embarazo durante el asma leve no difiere del de aquellas mujeres no asmáticas.
El riesgo de la morbilidad materna está aumentado en la medida que aumenta la severidad del asma, especialmente para aquellas mujeres que requieren terapia corticosteroidea oral.
Hay poca evidencia en la literatura de reportes de asociación entra asma y embarazo y mortalidad materna: dos muertes reportadas en 1970 entre 227 pacientes comparada a ninguna en 30861 controles.
El compromiso fetal está relacionado a un asma pobremente controlado. La restricción de crecimiento intrauterino, la prematurez, y el bajo peso al nacer pueden ser las consecuencia de la hiperventilación materna sumado a la hipoxemia e hipercapnia de reiterados episodios agudos de asma.
Independientemente de la severidad del asma, un buen control del mismo resulta crítico para asegurar tanto la salud materna como un entorno apropiado para el desarrollo y crecimiento fetal.
Principios para el manejo del asma durante el embarazo
La meta principal para el manejo del AB en el embarazo es obtener un bebé saludable.
Otras metas son similares a aquellas pacientes no gestantes con asma:
Lograr función pulmonar normal, o cerca de lo normal, con mínimos o ningún efecto adverso de la terapia;
Controlar los síntomas sin el despertar nocturno;
Mantener actividades normales sin perder horas de escuela o trabajo;
Participar activamente en ejercicios;
Evitar exacerbaciones agudas y la necesidad de visitas a servicios de emergencia u hospitalizaciones.
El sub-tratamiento es el error más común cuando se tratan embarazadas asmáticas. Se debe anular los factores gatilladores del asma, y es de gran importancia un tratamiento médico agresivo, no sólo para los síntomas agudos, sino también para la prevención de las crisis.
Recomendaciones para el manejo farmacológico del asma bronquial durante el embarazo
*Basado en National Asthma Educational Program Guidelines, modificado por Position Statement from the American College of Allergy, Asthma, and Immunology, apoyado por American College of Obstetricians and Gynecologists.
Tratamiento de emergencia para el asma agudo
El tratamiento agresivo es esencial para un ataque de asma agudo y asegurar el suministro de oxígeno adecuado al feto. Debe monitorearse la frecuencia cardíaca fetal durante el ataque de asma y observarse las desaceleraciones o la ausencia de variabilidad. Una PCO2 de más de 35 mm Hg indica retención de CO2 durante el embarazo y puede señalar fracaso respiratorio inminente.
Manejo durante la exacerbación:
Beta2 agonista nebulizado, con un máximo de tres dosis en 90 minutos, luego cada 1-2 horas hasta respuesta adecuada.
Metilprednisolona endovenosa: 1 mg/kg cada 6-8 horas.
Aminofilina endovenosa: de requerir internación. Nivel plasmático: 8-12 gr/ml.
Si no hay respuesta: Terbutalina subcutánea 0,25 mg.
Terapias no farmacológicas
Una meta obvia, estando o no la paciente embarazada, es disminuir la exposición a gatilladores ambientales, que pueden eliminar o disminuir la necesidad de terapias farmacológicas.
El tabaquismo es un gatillo importante para el asma. El 23.8% de madres fuman durante el embarazo, cruzando la placenta el monóxido del carbono, la nicotina, y el cianuro, entrando en la circulación fetal. Los niveles fetales de estas sustancias tóxicas normalmente exceden aquellos de la madre. Se ven muchos efectos adversos en fumadoras asmáticas embarazadas con asma severa no controlada e incluyen aborto espontáneo, placenta previa, abruptio placentae, nacimiento de pretérmino, y muerte perinatal. Otros gatillos medioambientales incluyen animales domésticos de sangre caliente, ácaros del polvo y del hogar, cucarachas, pólenes, y esporas.
Farmacoterapia
La anulación de gatillos medioambientales raramente previene síntomas del asma totalmente durante el embarazo. Por consiguiente, la medicación normalmente es necesaria controlar el asma en la madre. La terapia debe permitir la oxigenación adecuada y el crecimiento del feto. Antes de prescribir una droga se deben realizar consideraciones sobre efectos adversos maternos como adormecimiento, temblores, o náuseas. Efectos fetales como teratogenicidad, retraso del crecimiento, y toxicidad. Estos efectos pueden variar durante las diferentes fases de embarazo
Las opciones son:
I- Antihistamínicos
Aproximadamente 20% de los embarazos son complicados por rinitis alérgica y otras enfermedades alérgicas. Otro 10% presentan rinitis de causa no alérgica. Aunque la rinitis alérgica, eccema, o urticaria no amenazan la vida, estas condiciones pueden causar incomodidad considerable a las mujeres embarazadas, por lo que se indican a menudo antihistamínicos durante el embarazo. Se ha demostrado que pueden reducir los síntomas del asma, mejorando las pruebas de función pulmonar, y la calidad de vida. Antes de acudir a los antihistamínicos orales, parecería razonable instituir tratamiento con cromoglicato intranasal o terapia intranasal más potente, como beclometasona o budesonide, para los síntomas rinitis alérgica no controlada. Además, el uso de solución nasal hipertónica puede aumentar el clearence mucociliar. El uso de solución salina también puede remover alergenos.
Tripelennamine y clorfeniramine son los histaminicos recomendados de opción por la mayoría de los expertos, debido a su larga disponibilidad y a la existencia de datos animales y humanos. Sin embargo, los antihistamínicos de elección son ahora los no-sedativos como la loratadina y fexofenadina. Hay también antihistamínicos ligeramente sedativos como la cetirizina y azelastina intranasal. A pesar de la escasez de datos en humanos, el uso de loratadina durante el embarazo no presenta diferencias en el peso al nacimiento, circunferencia de la cabeza, longitud, y Apgar con respecto al grupo control.
Las recomendaciones para el uso de antihistaminicos durante el embarazo son:
1. Usar cromoglicato o corticosteroides nasal tópico y solución salina normal o hipertónica como primera línea.
2. Usar clorfeniramina o tripelennamina, con loratadina o cetirizina que son reservados para pacientes en que la sedación debe evitarse o minimizarse
3. Evitar utilizar antihistamínicos orales durante el primer trimestre, a menos que existan problemas sustanciales de calidad de vida.
4. Los datos disponibles son muy limitados con las nuevas drogas antihistamínicas, y por consiguiente el análisis riesgo-beneficio se reserva para las circunstancias especiales.
II- Descongestivos
Frecuentemente se prescriben descongestivos solos o en combinación con antihistamínicos, cuando estos últimos agentes no bloquean la descarga nasal en pacientes con rinitis. La oximetazolina es la droga preferida como descongestivo durante el embarazo temprano debido a su absorción sistémica es limitada a las dosis recomendadas.
Tener presente que el uso de estas drogas produce rinitis medicamentosa, o congestión nasal de rebote, y su uso continuo no debe exceder 2 a 3 días.
La pseudoefedrina, que es considerada una droga segura durante cualquier período del embarazo, se ha implicado junto con la fenilpropanolamina como causa de un raro defecto de nacimiento (gastrosquisis). La pseudoefedrina sigue siendo el descongestivo oral de elección después del primer trimestre de embarazo.
III- Beta Agonistas
Los agonistas beta de corta acción han sido terapia de elección del asma durante muchos años para el asma intermitente leve con síntomas severos. Las opciones recomendadas son terbutalina, metaproterenol, y albuterol. El uso de epinefrina para el estado asmático se ha cuestionado por dos razones: es teratogénica en algunas especies animales, y ha sido reemplazada ampliamente por drogas nebulizadas de esta clase. Sin embargo, la epinefrina sigue siendo la droga de elección para tratar la anafilaxia aguda.
Las dosis altas de beta agonistas pueden causar efectos colaterales, como taquicardia, hiperglucemia, hipokalemia, nerviosismo, y temblor en la madre y el recién nacido expuesto, pero sus beneficios superan por lejos las reacciones relativamente menores.
IV- Ipratropium
El ipratropium es el agente de anticolinérgico utilizado en pacientes que no toleran los agonistas beta2. El ipratropium nebulizado puede proporcionar broncodilatación adicional cuando se agrega a la terapia con agonistas beta en el estado asmático.
V- Teofilina
La teofilina ha sido reemplazada ampliamente por los corticosteroides inhalados, agonistas beta de larga acción, y otras nuevas drogas. Pero este agente ha sido muy utilizado en el embarazo, y es más segura que otras nuevas drogas. Se usa por sus efectos broncodilatadores leves a moderados. Además han reportado efectos inmunomoduladores, anti-inflamatorios, y propiedades broncoprotectivas. Es una opción interesante para adicionar a la terapia con corticosteroides inhalados en el asma nocturno y a los agonistas beta2 durante el día.
Los efectos tóxicos de la teofilina son desde síntomas gastrointestinales leves a severos hasta arritmias cardíacas y convulsiones.
Según estudios previos, no presenta beneficios incluir aminofilina intravenosa en el tratamiento del estado asmático, pero se encuentra indicado en pacientes embarazada hospitalizadas con fallo respiratorio agudo o inminente. Se realiza una dosis de carga 6 mg/kg, seguido por una dosis de mantenimiento inicial de 0.5 mg/kg/h.
VI- Inhibidores de los mastocitos
El cromoglicato de sodio y el nedocromil sódico son drogas no corticosteroides con propiedades anti-inflamatorias modestas. Ambos agentes no presentan efectos colaterales significativos, pero demoran en presentar efectos clínicamente evidentes por lo que no son útiles durante los ataques agudos de asma.
VII- Corticosteroides
Los corticosteroides inhalados son aceptados como la medicación más efectiva para el control a largo plazo del asma persistente. El uso de beclometasona y budesonide son efectivos y no se han detectado diferencias significativas en la incidencia de malformaciones congénitas comparada con la población general.
Los corticosteroides orales son esenciales para el manejo del asma agudo y severo durante el embarazo. Varios estudios han demostrado que son seguros a corto plazo, en altas dosis de corticosteroides sistémicos y no incrementan la mortalidad perinatal.
El uso a largo plazo de corticosteroides sistémicos presenta riesgo de hiperglucemia y sus riesgos asociados. Hay informes de distrés fetal con niveles de glucosa muy elevados, y la diabetes mellitus pre-existente o gestacional pueden ser exacerbados con el uso de corticosteroides sistémicos.
VIII- Inhibidores de los Leucotrienos
Varios estudios a largo plazo han demostrado la efectividad de los inhibidores de los leucotrienos (zafirlukast o montelukast) para controlar los síntomas del asma. Los datos para las exposiciones del embarazo humanas son sumamente limitados.
IX- Inmunoterapia
La inmunoterapia disminuye el estímulo crónico de los alergenos en las vías aéreas que provocan hiperreactividad en los pacientes con asma. Se han demostrado beneficios a largo plazo de inmunoterapia en reducir los síntomas de la rinitis alérgica y el asma bronquial. Aunque las medicaciones proporcionan alivio sintomático, la anulación del alergeno y la inmunoterapia son las únicas medidas terapéuticas que tienen el potencial para modificar el curso natural de estas enfermedades.
Bibliografía:
1. Murdock MP. Asthma in pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs. 2002 Mar;15(4):27-36.
2. Hansen WF, Yankowitz J. Pharmacologic therapy for medical disorders during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2002 Mar;45(1):136-52.
3. Paris-Kohler A, Megret-Gabeaud ML, Fabre C, Mares P, Vincent D. The allergic pregnant woman. Allerg Immunol (Paris). 2001 Dec;33(10):399-403
4. Powrie RO. Drugs in pregnancy. Respiratory disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001
Dec;15(6):913-36.
5. Avances Médicos. www.intermedicina.com: Diagnóstico y manejo del asma bronquial durante el embarazo. Dr.Guillermo Fiman. 07/2002.
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viernes, 29 de octubre de 2010
Síndrome Forense de Sócrates
Síndrome Forense de Sócrates es el daño físico, psíquico y social que padecen profesionales inocentes de mala praxis y que pese a esto son acusados y requeridos por la justicia, o reciben reclamos en instancias extrajudiciales patrocinados por abogados. Roberto I. Keklikián
Autores: Doc. Aut. Dr. Roberto Keklikián y Prof. Dr. Juan Carlos Nassif
participasaper@yahoo.com.ar Reproducido con autorización de ASAPER (www.asaper.org.ar): "CLÍNICAS PERINATOLÓGICAS ARGENTINAS VOL 4, 2005-2006". ISBN: 987-9431-19-7
Contexto:
La intolerancia social a los malos resultados médicos ha determinado que se confundan aquéllos debidos a errores con aquéllos en los que la praxis médica fue correcta o no tiene relación de causalidad con los mismos.
Existe profusa bibliografía sobre daño por mala praxis. Sin embargo, existe muy escasa bibliografía respecto el daño que sufre el profesional de la salud que enfrenta demandas judiciales respecto de su praxis. Y aún en estos últimos casos, la bibliografía se refiere a todos los profesionales demandados (culpables e inocentes).
Aquí analizamos el daño que sufren los profesionales "evidentemente inocentes" que reciben demandas absurdas. Este daño se manifiesta como "Síndrome forense de Sócrates".
INTRODUCCIÓN
“…De la misma manera que los secuestradores inducen el síndrome de Estocolmo en los secuestrados, los acusadores pueden inducir algún otro tipo de síndrome en el acusado antes, durante y después del juicio…” “…el haber tenido que comparecer alguna vez como imputado en un juzgado de instrucción por denuncias interesadamente falsas….” “…en esos momentos, ni siquiera resulta fácil razonar con claridad íntimamente, y menos aún argumentar eficazmente, porque la acusación, por sí misma, altera el equilibrio y el entendimiento hasta el punto de hacer prácticamente imposible la defensa eficaz…”.
La cita con que iniciamos el presente capítulo corresponde a “El Imputado Inocente Indefenso o el Síndrome Forense de Sócrates” (www.cita.es/imputado), cuyo autor es el ingeniero y criminólogo español Miguel Ángel Gallardo Ortiz.
Existe profusa bibliografía respecto a daño que deriva de la praxis ginecológica, obstétrica y perinatológica. Pero es muy escasa aquélla referida al daño que sufren perinatólogos y tocoginecólogos cuando son injustamente demandados.
Hemos frecuentemente escuchado frases de este tipo:
"...Si fui acusado siendo absolutamente inocente de lo que se me imputaba y, a pesar de ello, hace años que soporto una causa judicial sin que se resuelva, temo ser condenado con igual injusticia como con la que fui acusado...".
No debiera ser así. Pero es lógico que quien tiene la certeza (recalcamos: no "la opinión" sino "la certeza") de ser inocente, y que debe convivir con una causa judicial en su contra cuya resolución avanza lenta y engorrosamente, tema (o incluso esté convencido) que será condenado aún siendo inocente.
Ante esta situación, no es el profesional de la salud el único perjudicado. Su praxis se verá afectada. El dicho popular dice: "Quien se quema con leche, cuando ve la vaca llora" ¿No es entonces razonable pensar que la situación empuja a estos profesionales hacia la "Medicina defensiva"? ¿Es buena la medicina defensiva en Perinatología?
“Sócrates comete delito y se mete en lo que no debe al investigar las cosas subterráneas y celestes, al hacer más fuerte el argumento más débil y al enseñar estas mismas cosas a otros"
Esta es la injusta acusación a un inocente Sócrates, condenado a morir, que Platón reflejó en sus Diálogos. Sócrates tenía razón y pagó con su vida.
Siglos después, Galileo Galilei debería retractarse de su correcta teoría sobre el movimiento de la Tierra ante la Santa Inquisición; pero tras hacerlo susurró: «Eppure si muove» (sin embargo se mueve).
“…Siempre hay un claro dilema jurídico consecuente cuando se formula una acusación, porque si no hay delito, el que acusa comete una calumnia, y por lo tanto, desde el mismo momento en el que se acusa, algún delito sí que hay, indefectiblemente…”.
Miguel Ángel Gallardo Ortiz
No compartimos este criterio en forma absoluta y universal, ya que creemos que es justificada toda acusación que tenga razonable fundamento. Sí lo compartimos en un todo cuando nos encontramos frente a acusaciones absurdas o en las que el letrado de la parte actora no se ha tomado el mínimo trabajo de verificar a través de un consultor médico idóneo su razonabilidad. En algunos casos nos encontramos frente a ilegítimas“aventuras jurídicas” y en otros ante casos de "primero inicio la demanda y después me preocupo si es razonable".
Dejamos en claro nuestra discrepancia parcial con Gallardo Ortiz. Una demanda razonablemente fundada no es arbitraria y el daño que sufre en este caso el profesional demandado sería comparable al que sufre una paciente en una cesárea con mal resultado pero sin error ni culpa médica.
Nuestra experiencia nos muestra que las demandas indebidas por presunta mala praxis inevitablemente (en mayor o menor grado) causan daño en profesionales inocentes acusados. Este daño es tan legítimamente resarcible como el daño que debe resarcir un profesional de salud al cometer una real mala praxis.
Y entonces nos planteamos:
¿Cuál es el daño que sufre el profesional?
¿Quién debe resarcirlo?
¿Por qué habitualmente no se resarce?
En volúmenes de Clínicas Perinatológicas Argentinas aludimos a la “intolerancia social a los malos resultados”.
No nos preocupa la “intolerancia social a los malos profesionales”, todo lo contrario: somos parte de ella y entendemos que toda real mala praxis debe ser condenada y resarcida no sólo en beneficio del dañado sino el de la Perinatología toda.Creemos en la excelencia científica.
A partir de la anterior definición, enfatizamos que:
También son malos profesionales:
- el abogado que patrocina una demanda absurda por mala praxis sin siquiera cerciorarse que posea un “mínimo” grado de razonabilidad, o
- el médico que “asesora” a un abogado para “dar lógica de sofisma” a una demanda absurda por mala praxis (cuando sabe que lo que ocurrió es claramente contradictorio con lo que planteará en su “asesoramiento”).
En estas dos situaciones anteriores, abogados y médicos debieran también responder y resarcir los daños que su praxis genera sobre el profesional injustamente demandado. Más aún cuando la persona que contrató un abogado no tiene conocimientos de medicina ni de derecho y contrató a estos profesionales para que actúen ajustados a normas éticas que rigen la medicina y el derecho.
Jorge Guillermo Portela en “La relación entre el derecho y moral en el pensamiento tomista” (Anuario de filosofía jurídica y social (Abeledo Perrot 1990) enumera la cuádruple consideración del orden de las cosas de Santo Tomás de Aquino (cuyo pensamiento se denomina “tomista”):
a) el orden de las cosas naturales,
b) el orden de los conceptos y sus signos expresivos, las palabras,
c) el orden de las acciones humanas (Filosofía Moral y Ética) y
d) el orden que la razón establece al comprender la fabricación de las cosas (por ejemplo una casa o un arca).
El pensamiento tomista descarta que el derecho pueda ubicarse en el primero, ya que no es un orden natural en sí (capaz de actualizarse a si mismo como sí lo hace la naturaleza al reproducirse), tampoco en el segundo ya que es un orden de “acciones” que no puede quedar circunscripto a “palabras”, tampoco como el cuarto ya que el derecho no es una cosa exterior construida por el hombre como un ropero o una casa.
Santo Tomás ubica al Derecho dentro del orden de las acciones humanas, el orden moral, y de esta forma lo liga indisolublemente a la Filosofía Moral y Ética, de las que el derecho se nutre.
Según el tomismo, puede existir una “distinción” entre Moral y Derecho (estando este último incluido en la primera) pero “jamás una separación tajante”. Las reglas de la Moral “imperan” al Derecho; el Derecho que no sigue estas reglas puede compararse a una casa construida con reglas erróneas que inexorablemente se desmoronará.
Nuestra preocupación ante el Síndrome Forense de Sócrates no es “corporativa” sino moral. Nos preocupan tanto médicos como abogados que fomenten la “intolerancia social a los malos resultados de profesionales que obraron correctamente”.
Nos preocupan los letrados y consultores médicos que buscan casos de “malos resultados” en lugar de preocuparse por identificar y litigar “legítimos reclamos por verdadera mala praxis”.
DEFINICIÓN
Síndrome Judicial
Recientemente, Jorge Fiorentino (h), Jefe Departamento de Urgencia del Hospital de Niños R. Gutiérrez de Buenos Aires, ha publicado una interesante descripción sobre el Síndrome Judicial, al que aquí denominamos Síndrome Forense de Sócrates al que define como:
“Un grupo de alteraciones psicofísicas y morales que padecen un gran número de profesionales cuando son requeridos por la justicia y deben transcurrir una situación procesal”
Síndrome forense de Sócrates
Nuestra diferencia de nomenclatura con Fiorentino radica en que:
Fiorentino en su definición de Síndrome Judicial se refiere a profesionales cuando son requeridos por la justicia y deben transcurrir una situación procesal”.
La definición de R. Keklikián de Síndrome Forense de Sócrates se refiere exclusivamente a profesionales inocentes. Difiere parcialmente de la de Gallardo Ortiz, pero resulta más ajustada ya que Sócrates era inocente al ser condenado a muerte.
Síndrome Forense de Sócrates es el daño físico, psíquico y social que padecen profesionales inocentes de mala praxis y que pese a esto son acusados y requeridos por la justicia, o reciben reclamos en instancias extrajudiciales patrocinados por abogados. Roberto I. Keklikián
El dañoÉl daño en ambos síndromes es de iguales características y se caracteriza por:
a) Daño físico: Desencadenamiento o empeoramiento de dolencias físicas tales como hipertensión arterial, úlcera gastroduodenal, asma bronquial, cardiopatía isquémica y otras.
b) Daño psíquico: Burn out o estadios previos al mismo, trastornos del sueño, pérdida del apetito, pérdida de entusiasmo en el ejercicio de la profesión, descreimiento y preocupación exagerada por problemas cotidianos, depresión, temor frente al paciente (asistencia médica defensiva), tabaquismo, alcohol o drogadependencia, carga inconsciente de culpa, ataques de pánico, etc.
c) Daño social con alteración de la relación «médico-paciente», mayor tendencia a la medicina defensiva, alteración de su calidad de vida, incertidumbre futura a nivel laboral y profesional, económico y familiar, deterioro de la relación con sus colegas, etc.
Nuestras observaciones indican que el daño es de mayor magnitud en profesionales inocentes que en aquéllos que cometieron real mala praxis.
En un principio, en entrevistas libres realizadas, esto parece deberse a que quien cometió mala praxis soporta la acusación como "lógica y justa", quien no la cometió, siente a la acusación como "ilógica e injusta y por ende le resulta más difícil adaptarse a lo que entiende como irracional.
Por ende, el daño suele resultar de mayor gravedad en aquéllos Síndromes Judiciales que presentan las características del Síndrome Forense de Sócrates.
Sí coincidimos concidimos con el planteo de Fiorentino en que no sólo el inicio del juicio, sino un reclamo extrajudicial o prejudicial, pueden tener entidad suficiente para desencadenar un síndrome judicial en el profesional que los recibe.
Evaluación de casos clínicos
En un trabajo realizado en 2005, Keklikián y colaboradores se estudian 64 profesionales que han recibido demandas por mala praxis en los fueros civil y/o penal. Los resultados muestran:
a) ser sometido a juicio causa daño psíquico, físico y social a los profesionales en diversos grados (Síndrome Judicial)
b) por ello, es razonable considerar una demanda o reclamo como una “noxa” que puede afectar al profesional de la salud
c) los profesionales que reciben demandas absurdas por mala praxis (Síndrome Forense de Sócrates) sufren daño de mayor magnitud que aquéllos demandados por una real mala praxis.
d) por lo anterior, la noxa “demanda absurda” parece de mayor magnitud que la noxa “demanda justificada” y/o existe mayor vulnerabilidad de los profesionales a la misma
e) en 61% de las casos existe daño físico de diversa magnitud con causalidad o concausalidad atribuible a la noxa “demanda o reclamo” Dentro del daño físico, en más de la mitad de los casos la afección es cardiovascular (predominando las patologías hipertensivas) y en un 40% de los casos de daño físico hay dos o más patologías físicas evidenciables.
f) en 100% de los casos existe daño psicológico, permanente o transitorio, de diversa magnitud con causalidad o concausalidad atribuible a la noxa “demanda o reclamo”
g) se observan cuadros característicos de estrés postraumático, ataques de pánico e inicio o aumento de medicación psicofarmacológica (predominando los ansiolíticos del tipo benzoodiacepinas y los antidepresivos como la fluoxetina y similares).
h) en 84% de los casos los profesionales demandados y/o requeridos refieren elementos que demuestran objetivamente daño social, de diversa magnitud con causalidad o concausalidad atribuible a la noxa “demanda o reclamo”; la totalidad considera que este daño será “irreversible” aún cuando en juicio se probase contundentemente su inocencia.
Aunque el daño al profesional demandado resulta evidente conforme lo expuesto y por lo menos parte del mismo es irreversible, creemos que en los casos en que la demanda es justificada, este daño no debe ser resarcido por quien demanda. De lo contrario, en nuestra opinión, se limitaría el derecho a demandas justas.
Pero ¿es esto igualmente lógico cuando la demanda es absurda, cuando se la aventura jurídica es evidente? Evidentemente no: aquí hay daño causado por una demanda que no debía haber existido y sus responsables deben resarcirlo.
Nos encontramos con casos en que letrados actores demanda “masivamente” mezclando “culpables evidentes” con “evidentemente inocentes”. Se amparan en dichos cómo:
"Soy abogado y no tengo por qué saber si la mala praxis existió o no, presento la demanda y que lo determine la justicia..." Esto, en nuestra opinión, es claramente reñido con principios morales que rigen el derecho.
Un abogado diligente debe disponer de consultores médicos de parte que le aclaren la situación y realicen un dictamen escrito previo a realizar la demanda, De lo contrario, su accionar es negligente e imprudente, ya que existe la posibilidad de que su praxis dañe con un Síndrome Forense de Sócrates a un profesional evidentemente inocente.
RECOMENDACIONES
Acciones resarcitorias posibles para el profesional de la salud
Creemos que el profesional “evidentemente inocente” tiene derecho a ser resarcido por el daño físico, psíquico y social que la demanda le causa, ya no debía haber sido demandado.
Si la demanda contra el profesional inocente fue claramente injustificada, recomendamos consultar a nuestro abogado y analizar las posibilidades de:
a) reconvenir la demanda contra la parte actora o
b) esperar sentencia absolutoria y realizar contrademanda.
Si la demanda contra el profesional inocente fue claramente "temeraria" o "maliciosa" y es posible probar esto durante el juicio en nuestra contra, recomendamos consultar a nuestro abogado y analizar las posibilidades de:
a) reconvenir la demanda contra el abogado de la parte actora o
b) esperar sentencia absolutoria y realizar contrademanda.
Debemos tener en cuenta también los casos en que:
a) existió mala praxis por mala praxis debida a otro profesional,
b) nuestra responsabilidad respecto a dicha mala praxis es nula
c) pese a lo anterior y a ser evidente nuestra inocencia somos demandados.
En estos casos entendemos que "nosotros" no debíamos ser demandados y recomendamos reconvenir o contrademandar según los ejempos anteriores.
Recomendamos no reconvenir ni contrademandar cuando la demanda en nuestra contra es razonable, aún cuando fuésemos declarados inocentes.
La importancia de acreditar los daños que sufre el profesional
En la totalidad de los 64 casos estudiados encontramos dificultades en acreditar el daño, las que se debían a la actitud de los propios profesionales, que pueden resumirse de la siguiente manera:
a) Daño físico:
No consultaban a otros profesionales y se automedicaban
Consultaban en forma esporádica y sin registro de dicha consulta a otros profesionales
Carecían de Historia Clínica que explicitara cómo y cuando se había producido la enfermedad o el agravamiento de una enfermedad preexistente debido al Síndrome Forense de Sócrates.
b) Daño psíquico:
No consultaban a psiquiatras o psicólogos y se automedicaban con ansiolíticos y/o antidepresivos
Consultaban en forma esporádica e inorgánica a psiquiatras o psicólogos o incluso a otros profesionales no especializados en Salud Mental
Carecían de Historia Clínica que explicitara cómo y cuando se había producido el daño psíquico o el agravamiento de una patología psíquica preexistente debido al Síndrome Forense de Sócrates.
c) Daño social y profesional:
No tenían registros objetivos de los días de consulta suspendidos por enfermedad o por necesidad de asistir a audiencias judiciales
No guardaban publicaciones en diarios que los acusaban de mala praxis
No disponían de testimonios objetivos de pacientes (prueba testimonial) que acreditasen el daño social sufrido.
No disponían de testimonios objetivos de colegas (prueba testimonial) que acreditasen el daño social sufrido.
Respecto de estos testimonios, es importante que los mismos no sean "opiniones" sino sobre "hechos concretos" (por ejemplo, cuando frente a la difusión de unaacusación por mala praxis se habló peyorativamente o con dudas respecto de su idoneidad respecto del profesionaal en la sala de espera de su consultorio, en una clínica o en un hospital, en una asociación científica a la que pertenece, etc.).
Recomendamos:
Asistir regularmente a la consulta por cada una de las patologías que padezcamos como consecuencia de un Síndrome Forense de Sócrates
Solicitar se nos entregue periódicamente copia de nuestras historias clínicas (médica por el daño físico y psiquiátrica o psicológica).
Enfatizar al profesional que las redacta que lo haga con veracidad y sin omisiones, ya que hemos visto casos en que la historia clínica es más breve y/o incompleta cuando el paciente es médico que cuando el paciente no lo es.
Recordemos que cuando un médico asiste para ser asistido por otro médico, el paciente debe "dejar de ser médico" y actuar, por su propio beneficio, exclusivamente como "paciente".
CONCLUSIONES
Más responsabilidad en beneficio de pacientes, médicos y abogados
Remarcamos que no proponemos “menos responsabilidad” para los profesionales de la salud.
Remarcamos que no proponemos amenazar a quien demanda con razonabilidad y justicia con supuestas “contrademandas”.
Todo lo contrario.
Proponemos “más responsabilidad” tanto para los profesionales de la salud como para los abogados.
Proponemos reconvenciones y contrademandas en los casos de litigiosidad indebida.
Recomendamos que en toda “aventura jurídica” se reconvenga dentro del juicio contra la parte actora o se conrademande y cuando resulte posible (por prueba evidente de temeridad o malicia) se reconvenga también contra sus abogados, para que los responsables de la misma deban resarcir el daño causado.
En los casos de “aventuras jurídicas” reconvenir y lograr resarcimiento de la persona que inició la demanda (si es solvente deberá resarcir el daño que causó al profesional demandado y podrá “repetir” contra el abogado que la patrocinó incorrectamente, contra el perito médico de parte que asesoró incorrectamente).
El problema se plantea en demandantes insolventes que son condenados en la reconvención del juicio: al no pagar por insolventes, difícilmente “repiten” contra sus abogados. Por ello, en la fase inicial de la demanda debemos instruir a nuestro abogado para opnernos a que se le otorgue a la parte actora "el beneficio de litigar sin gastos".
Proponemos “más responsabilidad” para todos para que “todos” los daños (tanto la “real mala praxis” como el “daño por Síndrome Forense de Sócrates”) sean igualmente resarcidos.
Es deseable que nuestra legislación se modifique para que “el escudo del actor insolvente” (el que no "repetirá" contra su abogado) de los abogados actores desaparezca en un futuro. Especialmente para aquéllos que presentan demandas por mala praxis sin disponer de un dictamen escrito previo de un consultor médico de parte.
Pensamos que los abogados actores no debieran quedar únicamente expuestos a reconvención durante el juicio en casos de "temeridad o malicia" sino en todos los casos en que cometan mala praxis jurídica.
El argumento que escuchamos que "esto limitaría el derecho a demandar" es falaz. Es tan falaz como si un médico dijera que la posibilidad de ser condenado por mala praxis le impide asitir un parto, una cesárea o a un recién nacido y pidiese "sólo ser juzgado en casos de temeridad o malicia" y no ser acusado en caso que cometa errores "no evidentemente temerarios ni maliciosos" .
Es claro que en la casi totalidad de las reales praxis médicas no ha existido malicia y en muy pocas existe temeridad.
Por ende, si se aplica la exclusión de todas las malas praxis en las que no existió temeridad o malicia, sería casi imposible condenar a un profesional de salud por mala praxis, aún cuando hubiese cometido errores graves que causaron daños.
El estudio de la responsabilidad médica y de la mala praxis es uno de los campos que aborda la “Asociación Argentina para el estudio Legal y Ético en Ginecología, Obstetricia y Pediatría - ALEGOP”. Esta considera necesario un mayor debate sobre temas éticos y del derecho natural y positivo con una orientación exclusivamente científica en las especialidades vinculadas con la Medicina Materno Infantil. Y remarca “con una orientación exclusivamente científica” ya que hemos asistido muchas veces en diversas jornadas a exposiciones sobre esta temática pero del interés personal de un disertante o grupo de personas, interés que reconocemos como legítimo pero que creemos que se aparta del perfil de ciencia pura de la ética y el derecho. Por ello su estatuto dice textualmente “…Que resulta necesario crear una asociación que se dedique al estudio de las cuestiones éticas y científicas dentro del marco de la Moral y del Estado de Derecho, teniendo por objeto la producción científico-humanística en Ginecología, Obstetricia y Pediatría con la finalidad del Bien Común presente en los principios filosóficos aristotélicos y del tomismo que la inspiran, aunque sin limitarse a éstos y reconociéndose como una Asociación Científica que entiende a la pluralidad de ideas como un valor esencial...” “…Que se adopta como lema de la Asociación la frase de Francois Rabelais: Ciencia sin conciencia no es más que la ruina del alma…”
ALEGOP estudia cuestiones particulares y generales propias de su objeto pero sólo se expide mediante la producción de doctrina sobre principios generales (no sobre situaciones particulares) para preservar su objetividad, imparcialidad y excelencia académica. Los temas que actualmente se encuentra abordando la Asociación son: a) la responsabilidad ética y legal del cirujano tocoginecólogo o pediátrico respecto de integrantes de su equipo quirúrgico que él no elige sino que le son impuestos por el establecimiento o sistema de salud, b) la tipificación del daño que causa el síndrome forense de Sócrates y su aplicación respecto de cuestiones éticas y de derecho, c) un baremo para Valoración del Daño Corporal en la mujer embarazada y el niño (cuya autoría corresponde a los profesores Roberto Keklikían –Obstetricia- y Guillermo Roccatagliata –titular y director del Departamento de Pediatría UBA).
No creemos que la impunidad ni las actitudes corporativas sean un buen camino: es más, estamos convencidos que conspira contra la excelencia científica de la Perinatología.
Si todos, médicos, médicos consultores de parte y abogados, somos igualmente responsables por nuestros errores, las aventuras jurídicas tenderán a desaparecer en beneficio de los buenos médicos, de los buenos abogados y fundamentalmente, de nuestros pacientes.
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Autores: Doc. Aut. Dr. Roberto Keklikián y Prof. Dr. Juan Carlos Nassif
participasaper@yahoo.com.ar Reproducido con autorización de ASAPER (www.asaper.org.ar): "CLÍNICAS PERINATOLÓGICAS ARGENTINAS VOL 4, 2005-2006". ISBN: 987-9431-19-7
Contexto:
La intolerancia social a los malos resultados médicos ha determinado que se confundan aquéllos debidos a errores con aquéllos en los que la praxis médica fue correcta o no tiene relación de causalidad con los mismos.
Existe profusa bibliografía sobre daño por mala praxis. Sin embargo, existe muy escasa bibliografía respecto el daño que sufre el profesional de la salud que enfrenta demandas judiciales respecto de su praxis. Y aún en estos últimos casos, la bibliografía se refiere a todos los profesionales demandados (culpables e inocentes).
Aquí analizamos el daño que sufren los profesionales "evidentemente inocentes" que reciben demandas absurdas. Este daño se manifiesta como "Síndrome forense de Sócrates".
INTRODUCCIÓN
“…De la misma manera que los secuestradores inducen el síndrome de Estocolmo en los secuestrados, los acusadores pueden inducir algún otro tipo de síndrome en el acusado antes, durante y después del juicio…” “…el haber tenido que comparecer alguna vez como imputado en un juzgado de instrucción por denuncias interesadamente falsas….” “…en esos momentos, ni siquiera resulta fácil razonar con claridad íntimamente, y menos aún argumentar eficazmente, porque la acusación, por sí misma, altera el equilibrio y el entendimiento hasta el punto de hacer prácticamente imposible la defensa eficaz…”.
La cita con que iniciamos el presente capítulo corresponde a “El Imputado Inocente Indefenso o el Síndrome Forense de Sócrates” (www.cita.es/imputado), cuyo autor es el ingeniero y criminólogo español Miguel Ángel Gallardo Ortiz.
Existe profusa bibliografía respecto a daño que deriva de la praxis ginecológica, obstétrica y perinatológica. Pero es muy escasa aquélla referida al daño que sufren perinatólogos y tocoginecólogos cuando son injustamente demandados.
Hemos frecuentemente escuchado frases de este tipo:
"...Si fui acusado siendo absolutamente inocente de lo que se me imputaba y, a pesar de ello, hace años que soporto una causa judicial sin que se resuelva, temo ser condenado con igual injusticia como con la que fui acusado...".
No debiera ser así. Pero es lógico que quien tiene la certeza (recalcamos: no "la opinión" sino "la certeza") de ser inocente, y que debe convivir con una causa judicial en su contra cuya resolución avanza lenta y engorrosamente, tema (o incluso esté convencido) que será condenado aún siendo inocente.
Ante esta situación, no es el profesional de la salud el único perjudicado. Su praxis se verá afectada. El dicho popular dice: "Quien se quema con leche, cuando ve la vaca llora" ¿No es entonces razonable pensar que la situación empuja a estos profesionales hacia la "Medicina defensiva"? ¿Es buena la medicina defensiva en Perinatología?
“Sócrates comete delito y se mete en lo que no debe al investigar las cosas subterráneas y celestes, al hacer más fuerte el argumento más débil y al enseñar estas mismas cosas a otros"
Esta es la injusta acusación a un inocente Sócrates, condenado a morir, que Platón reflejó en sus Diálogos. Sócrates tenía razón y pagó con su vida.
Siglos después, Galileo Galilei debería retractarse de su correcta teoría sobre el movimiento de la Tierra ante la Santa Inquisición; pero tras hacerlo susurró: «Eppure si muove» (sin embargo se mueve).
“…Siempre hay un claro dilema jurídico consecuente cuando se formula una acusación, porque si no hay delito, el que acusa comete una calumnia, y por lo tanto, desde el mismo momento en el que se acusa, algún delito sí que hay, indefectiblemente…”.
Miguel Ángel Gallardo Ortiz
No compartimos este criterio en forma absoluta y universal, ya que creemos que es justificada toda acusación que tenga razonable fundamento. Sí lo compartimos en un todo cuando nos encontramos frente a acusaciones absurdas o en las que el letrado de la parte actora no se ha tomado el mínimo trabajo de verificar a través de un consultor médico idóneo su razonabilidad. En algunos casos nos encontramos frente a ilegítimas“aventuras jurídicas” y en otros ante casos de "primero inicio la demanda y después me preocupo si es razonable".
Dejamos en claro nuestra discrepancia parcial con Gallardo Ortiz. Una demanda razonablemente fundada no es arbitraria y el daño que sufre en este caso el profesional demandado sería comparable al que sufre una paciente en una cesárea con mal resultado pero sin error ni culpa médica.
Nuestra experiencia nos muestra que las demandas indebidas por presunta mala praxis inevitablemente (en mayor o menor grado) causan daño en profesionales inocentes acusados. Este daño es tan legítimamente resarcible como el daño que debe resarcir un profesional de salud al cometer una real mala praxis.
Y entonces nos planteamos:
¿Cuál es el daño que sufre el profesional?
¿Quién debe resarcirlo?
¿Por qué habitualmente no se resarce?
En volúmenes de Clínicas Perinatológicas Argentinas aludimos a la “intolerancia social a los malos resultados”.
No nos preocupa la “intolerancia social a los malos profesionales”, todo lo contrario: somos parte de ella y entendemos que toda real mala praxis debe ser condenada y resarcida no sólo en beneficio del dañado sino el de la Perinatología toda.Creemos en la excelencia científica.
A partir de la anterior definición, enfatizamos que:
También son malos profesionales:
- el abogado que patrocina una demanda absurda por mala praxis sin siquiera cerciorarse que posea un “mínimo” grado de razonabilidad, o
- el médico que “asesora” a un abogado para “dar lógica de sofisma” a una demanda absurda por mala praxis (cuando sabe que lo que ocurrió es claramente contradictorio con lo que planteará en su “asesoramiento”).
En estas dos situaciones anteriores, abogados y médicos debieran también responder y resarcir los daños que su praxis genera sobre el profesional injustamente demandado. Más aún cuando la persona que contrató un abogado no tiene conocimientos de medicina ni de derecho y contrató a estos profesionales para que actúen ajustados a normas éticas que rigen la medicina y el derecho.
Jorge Guillermo Portela en “La relación entre el derecho y moral en el pensamiento tomista” (Anuario de filosofía jurídica y social (Abeledo Perrot 1990) enumera la cuádruple consideración del orden de las cosas de Santo Tomás de Aquino (cuyo pensamiento se denomina “tomista”):
a) el orden de las cosas naturales,
b) el orden de los conceptos y sus signos expresivos, las palabras,
c) el orden de las acciones humanas (Filosofía Moral y Ética) y
d) el orden que la razón establece al comprender la fabricación de las cosas (por ejemplo una casa o un arca).
El pensamiento tomista descarta que el derecho pueda ubicarse en el primero, ya que no es un orden natural en sí (capaz de actualizarse a si mismo como sí lo hace la naturaleza al reproducirse), tampoco en el segundo ya que es un orden de “acciones” que no puede quedar circunscripto a “palabras”, tampoco como el cuarto ya que el derecho no es una cosa exterior construida por el hombre como un ropero o una casa.
Santo Tomás ubica al Derecho dentro del orden de las acciones humanas, el orden moral, y de esta forma lo liga indisolublemente a la Filosofía Moral y Ética, de las que el derecho se nutre.
Según el tomismo, puede existir una “distinción” entre Moral y Derecho (estando este último incluido en la primera) pero “jamás una separación tajante”. Las reglas de la Moral “imperan” al Derecho; el Derecho que no sigue estas reglas puede compararse a una casa construida con reglas erróneas que inexorablemente se desmoronará.
Nuestra preocupación ante el Síndrome Forense de Sócrates no es “corporativa” sino moral. Nos preocupan tanto médicos como abogados que fomenten la “intolerancia social a los malos resultados de profesionales que obraron correctamente”.
Nos preocupan los letrados y consultores médicos que buscan casos de “malos resultados” en lugar de preocuparse por identificar y litigar “legítimos reclamos por verdadera mala praxis”.
DEFINICIÓN
Síndrome Judicial
Recientemente, Jorge Fiorentino (h), Jefe Departamento de Urgencia del Hospital de Niños R. Gutiérrez de Buenos Aires, ha publicado una interesante descripción sobre el Síndrome Judicial, al que aquí denominamos Síndrome Forense de Sócrates al que define como:
“Un grupo de alteraciones psicofísicas y morales que padecen un gran número de profesionales cuando son requeridos por la justicia y deben transcurrir una situación procesal”
Síndrome forense de Sócrates
Nuestra diferencia de nomenclatura con Fiorentino radica en que:
Fiorentino en su definición de Síndrome Judicial se refiere a profesionales cuando son requeridos por la justicia y deben transcurrir una situación procesal”.
La definición de R. Keklikián de Síndrome Forense de Sócrates se refiere exclusivamente a profesionales inocentes. Difiere parcialmente de la de Gallardo Ortiz, pero resulta más ajustada ya que Sócrates era inocente al ser condenado a muerte.
Síndrome Forense de Sócrates es el daño físico, psíquico y social que padecen profesionales inocentes de mala praxis y que pese a esto son acusados y requeridos por la justicia, o reciben reclamos en instancias extrajudiciales patrocinados por abogados. Roberto I. Keklikián
El dañoÉl daño en ambos síndromes es de iguales características y se caracteriza por:
a) Daño físico: Desencadenamiento o empeoramiento de dolencias físicas tales como hipertensión arterial, úlcera gastroduodenal, asma bronquial, cardiopatía isquémica y otras.
b) Daño psíquico: Burn out o estadios previos al mismo, trastornos del sueño, pérdida del apetito, pérdida de entusiasmo en el ejercicio de la profesión, descreimiento y preocupación exagerada por problemas cotidianos, depresión, temor frente al paciente (asistencia médica defensiva), tabaquismo, alcohol o drogadependencia, carga inconsciente de culpa, ataques de pánico, etc.
c) Daño social con alteración de la relación «médico-paciente», mayor tendencia a la medicina defensiva, alteración de su calidad de vida, incertidumbre futura a nivel laboral y profesional, económico y familiar, deterioro de la relación con sus colegas, etc.
Nuestras observaciones indican que el daño es de mayor magnitud en profesionales inocentes que en aquéllos que cometieron real mala praxis.
En un principio, en entrevistas libres realizadas, esto parece deberse a que quien cometió mala praxis soporta la acusación como "lógica y justa", quien no la cometió, siente a la acusación como "ilógica e injusta y por ende le resulta más difícil adaptarse a lo que entiende como irracional.
Por ende, el daño suele resultar de mayor gravedad en aquéllos Síndromes Judiciales que presentan las características del Síndrome Forense de Sócrates.
Sí coincidimos concidimos con el planteo de Fiorentino en que no sólo el inicio del juicio, sino un reclamo extrajudicial o prejudicial, pueden tener entidad suficiente para desencadenar un síndrome judicial en el profesional que los recibe.
Evaluación de casos clínicos
En un trabajo realizado en 2005, Keklikián y colaboradores se estudian 64 profesionales que han recibido demandas por mala praxis en los fueros civil y/o penal. Los resultados muestran:
a) ser sometido a juicio causa daño psíquico, físico y social a los profesionales en diversos grados (Síndrome Judicial)
b) por ello, es razonable considerar una demanda o reclamo como una “noxa” que puede afectar al profesional de la salud
c) los profesionales que reciben demandas absurdas por mala praxis (Síndrome Forense de Sócrates) sufren daño de mayor magnitud que aquéllos demandados por una real mala praxis.
d) por lo anterior, la noxa “demanda absurda” parece de mayor magnitud que la noxa “demanda justificada” y/o existe mayor vulnerabilidad de los profesionales a la misma
e) en 61% de las casos existe daño físico de diversa magnitud con causalidad o concausalidad atribuible a la noxa “demanda o reclamo” Dentro del daño físico, en más de la mitad de los casos la afección es cardiovascular (predominando las patologías hipertensivas) y en un 40% de los casos de daño físico hay dos o más patologías físicas evidenciables.
f) en 100% de los casos existe daño psicológico, permanente o transitorio, de diversa magnitud con causalidad o concausalidad atribuible a la noxa “demanda o reclamo”
g) se observan cuadros característicos de estrés postraumático, ataques de pánico e inicio o aumento de medicación psicofarmacológica (predominando los ansiolíticos del tipo benzoodiacepinas y los antidepresivos como la fluoxetina y similares).
h) en 84% de los casos los profesionales demandados y/o requeridos refieren elementos que demuestran objetivamente daño social, de diversa magnitud con causalidad o concausalidad atribuible a la noxa “demanda o reclamo”; la totalidad considera que este daño será “irreversible” aún cuando en juicio se probase contundentemente su inocencia.
Aunque el daño al profesional demandado resulta evidente conforme lo expuesto y por lo menos parte del mismo es irreversible, creemos que en los casos en que la demanda es justificada, este daño no debe ser resarcido por quien demanda. De lo contrario, en nuestra opinión, se limitaría el derecho a demandas justas.
Pero ¿es esto igualmente lógico cuando la demanda es absurda, cuando se la aventura jurídica es evidente? Evidentemente no: aquí hay daño causado por una demanda que no debía haber existido y sus responsables deben resarcirlo.
Nos encontramos con casos en que letrados actores demanda “masivamente” mezclando “culpables evidentes” con “evidentemente inocentes”. Se amparan en dichos cómo:
"Soy abogado y no tengo por qué saber si la mala praxis existió o no, presento la demanda y que lo determine la justicia..." Esto, en nuestra opinión, es claramente reñido con principios morales que rigen el derecho.
Un abogado diligente debe disponer de consultores médicos de parte que le aclaren la situación y realicen un dictamen escrito previo a realizar la demanda, De lo contrario, su accionar es negligente e imprudente, ya que existe la posibilidad de que su praxis dañe con un Síndrome Forense de Sócrates a un profesional evidentemente inocente.
RECOMENDACIONES
Acciones resarcitorias posibles para el profesional de la salud
Creemos que el profesional “evidentemente inocente” tiene derecho a ser resarcido por el daño físico, psíquico y social que la demanda le causa, ya no debía haber sido demandado.
Si la demanda contra el profesional inocente fue claramente injustificada, recomendamos consultar a nuestro abogado y analizar las posibilidades de:
a) reconvenir la demanda contra la parte actora o
b) esperar sentencia absolutoria y realizar contrademanda.
Si la demanda contra el profesional inocente fue claramente "temeraria" o "maliciosa" y es posible probar esto durante el juicio en nuestra contra, recomendamos consultar a nuestro abogado y analizar las posibilidades de:
a) reconvenir la demanda contra el abogado de la parte actora o
b) esperar sentencia absolutoria y realizar contrademanda.
Debemos tener en cuenta también los casos en que:
a) existió mala praxis por mala praxis debida a otro profesional,
b) nuestra responsabilidad respecto a dicha mala praxis es nula
c) pese a lo anterior y a ser evidente nuestra inocencia somos demandados.
En estos casos entendemos que "nosotros" no debíamos ser demandados y recomendamos reconvenir o contrademandar según los ejempos anteriores.
Recomendamos no reconvenir ni contrademandar cuando la demanda en nuestra contra es razonable, aún cuando fuésemos declarados inocentes.
La importancia de acreditar los daños que sufre el profesional
En la totalidad de los 64 casos estudiados encontramos dificultades en acreditar el daño, las que se debían a la actitud de los propios profesionales, que pueden resumirse de la siguiente manera:
a) Daño físico:
No consultaban a otros profesionales y se automedicaban
Consultaban en forma esporádica y sin registro de dicha consulta a otros profesionales
Carecían de Historia Clínica que explicitara cómo y cuando se había producido la enfermedad o el agravamiento de una enfermedad preexistente debido al Síndrome Forense de Sócrates.
b) Daño psíquico:
No consultaban a psiquiatras o psicólogos y se automedicaban con ansiolíticos y/o antidepresivos
Consultaban en forma esporádica e inorgánica a psiquiatras o psicólogos o incluso a otros profesionales no especializados en Salud Mental
Carecían de Historia Clínica que explicitara cómo y cuando se había producido el daño psíquico o el agravamiento de una patología psíquica preexistente debido al Síndrome Forense de Sócrates.
c) Daño social y profesional:
No tenían registros objetivos de los días de consulta suspendidos por enfermedad o por necesidad de asistir a audiencias judiciales
No guardaban publicaciones en diarios que los acusaban de mala praxis
No disponían de testimonios objetivos de pacientes (prueba testimonial) que acreditasen el daño social sufrido.
No disponían de testimonios objetivos de colegas (prueba testimonial) que acreditasen el daño social sufrido.
Respecto de estos testimonios, es importante que los mismos no sean "opiniones" sino sobre "hechos concretos" (por ejemplo, cuando frente a la difusión de unaacusación por mala praxis se habló peyorativamente o con dudas respecto de su idoneidad respecto del profesionaal en la sala de espera de su consultorio, en una clínica o en un hospital, en una asociación científica a la que pertenece, etc.).
Recomendamos:
Asistir regularmente a la consulta por cada una de las patologías que padezcamos como consecuencia de un Síndrome Forense de Sócrates
Solicitar se nos entregue periódicamente copia de nuestras historias clínicas (médica por el daño físico y psiquiátrica o psicológica).
Enfatizar al profesional que las redacta que lo haga con veracidad y sin omisiones, ya que hemos visto casos en que la historia clínica es más breve y/o incompleta cuando el paciente es médico que cuando el paciente no lo es.
Recordemos que cuando un médico asiste para ser asistido por otro médico, el paciente debe "dejar de ser médico" y actuar, por su propio beneficio, exclusivamente como "paciente".
CONCLUSIONES
Más responsabilidad en beneficio de pacientes, médicos y abogados
Remarcamos que no proponemos “menos responsabilidad” para los profesionales de la salud.
Remarcamos que no proponemos amenazar a quien demanda con razonabilidad y justicia con supuestas “contrademandas”.
Todo lo contrario.
Proponemos “más responsabilidad” tanto para los profesionales de la salud como para los abogados.
Proponemos reconvenciones y contrademandas en los casos de litigiosidad indebida.
Recomendamos que en toda “aventura jurídica” se reconvenga dentro del juicio contra la parte actora o se conrademande y cuando resulte posible (por prueba evidente de temeridad o malicia) se reconvenga también contra sus abogados, para que los responsables de la misma deban resarcir el daño causado.
En los casos de “aventuras jurídicas” reconvenir y lograr resarcimiento de la persona que inició la demanda (si es solvente deberá resarcir el daño que causó al profesional demandado y podrá “repetir” contra el abogado que la patrocinó incorrectamente, contra el perito médico de parte que asesoró incorrectamente).
El problema se plantea en demandantes insolventes que son condenados en la reconvención del juicio: al no pagar por insolventes, difícilmente “repiten” contra sus abogados. Por ello, en la fase inicial de la demanda debemos instruir a nuestro abogado para opnernos a que se le otorgue a la parte actora "el beneficio de litigar sin gastos".
Proponemos “más responsabilidad” para todos para que “todos” los daños (tanto la “real mala praxis” como el “daño por Síndrome Forense de Sócrates”) sean igualmente resarcidos.
Es deseable que nuestra legislación se modifique para que “el escudo del actor insolvente” (el que no "repetirá" contra su abogado) de los abogados actores desaparezca en un futuro. Especialmente para aquéllos que presentan demandas por mala praxis sin disponer de un dictamen escrito previo de un consultor médico de parte.
Pensamos que los abogados actores no debieran quedar únicamente expuestos a reconvención durante el juicio en casos de "temeridad o malicia" sino en todos los casos en que cometan mala praxis jurídica.
El argumento que escuchamos que "esto limitaría el derecho a demandar" es falaz. Es tan falaz como si un médico dijera que la posibilidad de ser condenado por mala praxis le impide asitir un parto, una cesárea o a un recién nacido y pidiese "sólo ser juzgado en casos de temeridad o malicia" y no ser acusado en caso que cometa errores "no evidentemente temerarios ni maliciosos" .
Es claro que en la casi totalidad de las reales praxis médicas no ha existido malicia y en muy pocas existe temeridad.
Por ende, si se aplica la exclusión de todas las malas praxis en las que no existió temeridad o malicia, sería casi imposible condenar a un profesional de salud por mala praxis, aún cuando hubiese cometido errores graves que causaron daños.
El estudio de la responsabilidad médica y de la mala praxis es uno de los campos que aborda la “Asociación Argentina para el estudio Legal y Ético en Ginecología, Obstetricia y Pediatría - ALEGOP”. Esta considera necesario un mayor debate sobre temas éticos y del derecho natural y positivo con una orientación exclusivamente científica en las especialidades vinculadas con la Medicina Materno Infantil. Y remarca “con una orientación exclusivamente científica” ya que hemos asistido muchas veces en diversas jornadas a exposiciones sobre esta temática pero del interés personal de un disertante o grupo de personas, interés que reconocemos como legítimo pero que creemos que se aparta del perfil de ciencia pura de la ética y el derecho. Por ello su estatuto dice textualmente “…Que resulta necesario crear una asociación que se dedique al estudio de las cuestiones éticas y científicas dentro del marco de la Moral y del Estado de Derecho, teniendo por objeto la producción científico-humanística en Ginecología, Obstetricia y Pediatría con la finalidad del Bien Común presente en los principios filosóficos aristotélicos y del tomismo que la inspiran, aunque sin limitarse a éstos y reconociéndose como una Asociación Científica que entiende a la pluralidad de ideas como un valor esencial...” “…Que se adopta como lema de la Asociación la frase de Francois Rabelais: Ciencia sin conciencia no es más que la ruina del alma…”
ALEGOP estudia cuestiones particulares y generales propias de su objeto pero sólo se expide mediante la producción de doctrina sobre principios generales (no sobre situaciones particulares) para preservar su objetividad, imparcialidad y excelencia académica. Los temas que actualmente se encuentra abordando la Asociación son: a) la responsabilidad ética y legal del cirujano tocoginecólogo o pediátrico respecto de integrantes de su equipo quirúrgico que él no elige sino que le son impuestos por el establecimiento o sistema de salud, b) la tipificación del daño que causa el síndrome forense de Sócrates y su aplicación respecto de cuestiones éticas y de derecho, c) un baremo para Valoración del Daño Corporal en la mujer embarazada y el niño (cuya autoría corresponde a los profesores Roberto Keklikían –Obstetricia- y Guillermo Roccatagliata –titular y director del Departamento de Pediatría UBA).
No creemos que la impunidad ni las actitudes corporativas sean un buen camino: es más, estamos convencidos que conspira contra la excelencia científica de la Perinatología.
Si todos, médicos, médicos consultores de parte y abogados, somos igualmente responsables por nuestros errores, las aventuras jurídicas tenderán a desaparecer en beneficio de los buenos médicos, de los buenos abogados y fundamentalmente, de nuestros pacientes.
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Estudios Legales y éticos en Ginecología, Obstetricia y Pediatría
El estudio de la responsabilidad médica y de la mala praxis es uno de los campos que aborda la “Asociación Argentina para el estudio Legal y Ético en Ginecología, Obstetricia y Pediatría - ALEGOP”. Esta considera necesario un mayor debate sobre temas éticos y del derecho natural y positivo con una orientación exclusivamente científica en las especialidades vinculadas con la Medicina Materno Infantil. Y remarca “con una orientación exclusivamente científica” ya que hemos asistido muchas veces en diversas jornadas a exposiciones sobre esta temática pero del interés personal de un disertante o grupo de personas, interés que reconocemos como legítimo pero que creemos que se aparta del perfil de ciencia pura de la ética y el derecho. Por ello su estatuto dice textualmente “…Que resulta necesario crear una asociación que se dedique al estudio de las cuestiones éticas y científicas dentro del marco de la Moral y del Estado de Derecho, teniendo por objeto la producción científico-humanística en Ginecología, Obstetricia y Pediatría con la finalidad del Bien Común presente en los principios filosóficos aristotélicos y del tomismo que la inspiran, aunque sin limitarse a éstos y reconociéndose como una Asociación Científica que entiende a la pluralidad de ideas como un valor esencial...” “…Que se adopta como lema de la Asociación la frase de Francois Rabelais: Ciencia sin conciencia no es más que la ruina del alma…”
ALEGOP estudia cuestiones particulares y generales propias de su objeto pero sólo se expide mediante la producción de doctrina sobre principios generales (no sobre situaciones particulares) para preservar su objetividad, imparcialidad y excelencia académica. Los temas que actualmente se encuentra abordando la Asociación son: a) la responsabilidad ética y legal del cirujano tocoginecólogo o pediátrico respecto de integrantes de su equipo quirúrgico que él no elige sino que le son impuestos por el establecimiento o sistema de salud, b) la tipificación del daño que causa el síndrome forense de Sócrates y su aplicación respecto de cuestiones éticas y de derecho, c) un baremo para Valoración del Daño Corporal en la mujer embarazada y el niño (cuya autoría corresponde a los profesores Roberto Keklikían –Obstetricia- y Guillermo Roccatagliata –titular y director del Departamento de Pediatría UBA).
No creemos que la impunidad ni las actitudes corporativas sean un buen camino: es más, estamos convencidos que conspira contra la excelencia científica de la Perinatología.
Si todos, médicos, médicos consultores de parte y abogados, somos igualmente responsables por nuestros errores, las aventuras jurídicas tenderán a desaparecer en beneficio de los buenos médicos, de los buenos abogados y fundamentalmente, de nuestros pacientes.
ALEGOP estudia cuestiones particulares y generales propias de su objeto pero sólo se expide mediante la producción de doctrina sobre principios generales (no sobre situaciones particulares) para preservar su objetividad, imparcialidad y excelencia académica. Los temas que actualmente se encuentra abordando la Asociación son: a) la responsabilidad ética y legal del cirujano tocoginecólogo o pediátrico respecto de integrantes de su equipo quirúrgico que él no elige sino que le son impuestos por el establecimiento o sistema de salud, b) la tipificación del daño que causa el síndrome forense de Sócrates y su aplicación respecto de cuestiones éticas y de derecho, c) un baremo para Valoración del Daño Corporal en la mujer embarazada y el niño (cuya autoría corresponde a los profesores Roberto Keklikían –Obstetricia- y Guillermo Roccatagliata –titular y director del Departamento de Pediatría UBA).
No creemos que la impunidad ni las actitudes corporativas sean un buen camino: es más, estamos convencidos que conspira contra la excelencia científica de la Perinatología.
Si todos, médicos, médicos consultores de parte y abogados, somos igualmente responsables por nuestros errores, las aventuras jurídicas tenderán a desaparecer en beneficio de los buenos médicos, de los buenos abogados y fundamentalmente, de nuestros pacientes.
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