Taller sobre un Caso Clínico: Prevención de Enfermedades Crónicas No Transmisibles

Suplementos con Vitamina D en Perinatología

Vitamina D suplemento en Perinatología
Debate propuesto por Dra María del Carmen Lehner (neonatóloga, Ushuaia Tierra del Fuego Argentina) en ASAPER:

Dra. María del Carmen Lehner:
Aprovecho entonces para proponer un tema ...Vitamina D en el embarazo, recién nacido y puerperio.
Como deben saberlo, en Tierra del Fuego suplementamos con Vit D a nuestros niños, se venia haciendo en 2 megadosis (una en otoño y otra en invierno). Hace aprox 5 años el gobierno provincial dejó de proveer dichas dosis ya que refirieron que no estaban100% justificadas ni normatizadas, sin embargo no discontinuamos la prescripción de la misma.
Hace 4 años en la clínica donde trabajo se comenzó a dosar Vit D3 y se vieron valores insuficientes aun en los niños que recibieron estas 2 dosis. La Dra Cau (que se ha dedicado a Vit D ) nos vino a dar una charla pero no quedó nada en concreto, aunque si  quedó claro que se debe indicar la misma y no solo en época de menor incidencia de luz solar sino en todo el año.
En su momento le preguntamos por la embarazada y nos sugirió dar 5000 unidades diarias o 3 veces por semana. Algunos de los obstetras comenzaron con este esquema y se comenzó a medir en las embarazadas y los valores dados no superan las 17u de Vit D3 (aun en las suplementadas).
A esto ahora le sumamos dosaje de Vit D3 del neonato y son francamente insuficientes dando valores similares a los maternos.
Ahora bien y perdón por ser tan extensa, mi planteo es el siguiente ya que no hemos encontrado bibliografía que recomiende una conducta sino recomendaciones mas bien "artesanales" y sumado a lo que nos refirió la Dra Cau entonces que en BsAs ,Cordoba, Tucuman se están encontrando valores bajos de VitD3 es que les pregunto si alguno tiene alguna opinión al respecto o si podemos por ej hacer algún estudio multicéntrico o intercambiar información al respecto de vuestras experiencias .
Muchas gracias.

RESPUESTA:
Prof. Dr. Roberto Keklikian (obstetra, presidente del Tribunal Científico de ASAPER):

Entiendo que suplementar con vitamina D desde el embarazo, y a posteriori si hay deficiencia en el neonato o el niño es claramente conveniente.

Lo que sabemos en concreto a 14 de enero de 2016 de una Revisión en The Cochrane Library:. De-Regil L, Palacios C, Lombardo LK, Peña-Rosas J Grupo de Revisión Principal: Pregnancy and Childbirth Group
nos dice:

"Durante el embarazo se puede presentar deficiencia o insuficiencia de vitamina D. Se ha indicado que la administración de suplementos de vitamina D durante el embarazo mejora de forma segura los resultados del embarazo e infantiles. Esta revisión incluyó 15 ensayos controlados aleatorios con 2833 mujeres. Nueve ensayos compararon los efectos de la vitamina D sola con ninguna administración de suplementos o un placebo y seis ensayos compararon los efectos de la vitamina D y el calcio con ninguna administración de suplementos.
Los resultados muestran que la provisión de suplementos de vitamina D durante el embarazo mejora los niveles de vitamina D de las pacientes medidos por las concentraciones de 25-hidroxivitamina D al término, y puede reducir el riesgo de parto prematuro (menos de 37 semanas de gestación), da lugar a un menor riesgo de hipertensión en las pacientes y reduce el riesgo de tener un recién nacido con bajo peso al nacer (menos de 2500 g). Sin embargo, al parecer cuando se combinan la vitamina D y el calcio aumenta el riesgo de parto prematuro. Los datos sobre los efectos adversos para la madre no se informaron bien."

Las autoridades sanitarias de Tierra del Fuego pueden basarse para no proveer vitamina D en que hasta el momento la evidencia no es concluyente tal cual se refiere en esta revisión 2016:

"Las pruebas sobre si se deben administrar suplementos de vitamina D como parte de la atención prenatal habitual a todas las pacientes para mejorar los resultados maternos e infantiles todavía no están claras. Aunque hay alguna indicación de que la administración de suplementos de vitamina D podría reducir el riesgo de preeclampsia y aumentar la talla y el perímetro cefálico al nacer, se necesitan ensayos aleatorios rigurosos adicionales para confirmar estos efectos."

Sin embargo personalmente discrepo con esta política basado en que:

1) Hay evidencias claras pero que aún no han alcanzado un alto grado de solidez respecto del beneficio de Vitamina D disminuyendo prematurez, preeclampsia y bajo peso al nacer

2) Tanto el costo como el riesgo de esta intervención son bajos y los beneficios que se persiguen son muy valiosos (relación costo beneficio)

3) Países como Francia están estudiando en detalle el resultado de distintas dosis de suplemento durante el embarazo.
Ceccaldi PF, Pejoan H, Breau N, Diallo D, Ducarme G, Poujade O, Davitian C, Luton D. French prenatal Vitamin D recommended supplementation: Enough or not? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016 Apr 19. pii: S0368-2315(16)00051-X. doi: 10.1016/j.jgyn.2016.02.009

Por ende recomiendo tanto la suplementación con Vitamina D como alentar se realicen estudios como el que plantea la Dra. María del Carmen Lehner necesarios para completar la valoración de la evidencia (tal como dice el propio grupo Cochrane en enero de 2016) y encontrar las dosis y momentos de administración más efectivos.

Dr. Jorge CHRABALOWSKI (Obstetra, Mendoza, Argentina):

Espero sirva este aporte, sacado de las Guías Perinatales de Chile, actualizadas en 2015: "Multivitamínicos y minerales:
No se recomienda la suplementación de multivitamínicos. Sólo en aquellas mujeres que no consumen una dieta adecuada se debe recomendar en el segundo trimestre suplementación diaria con vitaminas y minerales que contengan 27 mg de fierro, 11 mg de zinc, 2 mg de cobre, 250 mg de calcio, 2 mg de vitamina B6, 300 ug de folato, 50 mg de vitamina C y 600 UI de vitamina D.
Es importante revisar que los suplementos no sean combinados con la vitamina A, por su potencial efecto teratogénico cuando es administrada como suplemento a las mujeres embarazadas.
Hasta ahora no se ha demostrado que los suplementos nutricionales sean un tratamiento estándar para la restricción del crecimiento intrauterino. Luego puede reordenarse la especificación de cada uno.
Se recomienda el uso de suplementos vitamínicos en mujeres que no mantienen una dieta balanceada.
Recomendación C.
Las mujeres con mayor riesgo de deficiencia, son aquellas con embarazos múltiples, fumadoras, adolescentes, vegetarianas estrictas, con antecedente de cirugía bariátrica, deficiencia de lactasa y consumidoras de drogas.
Además la embarazada necesita aportes adecuados de vitaminas A, B, C, D y zinc.
Actualmente existe una mayor prevalencia de deficiencia de vitamina D (por la menor exposición solar). Sin embargo hasta el momento, no se recomienda chequear los niveles de vitamina D en la embarazada, exceptuando mujeres con riesgo de deficiencia (aquellas que viven en zonas con poca exposición solar, raza negra, veganas, uso de vestimentas que cubran la mayor parte del cuerpo.
Se recomienda un suplemento diario de 400 UI (15 microgramos) de vitamina D. Recomendación C.
Esta dosis se encuentra en la mayoría de los multivitamínicos disponibles.
En caso de deficiencia, la suplementación debe ser con 1000 a 2000 UI de vitamina D al día, dosis segura de usar durante el embarazo."

NO FUMAR DURANTE EL EMBARAZO

LA EMBARAZADA NO DEBE FUMAR PARA EVITAR DAÑAR A SU HIJO
Comentario: Prof. Dr. Roberto KEKLIKIAN

En un reciente artículo de Am J Obstet Gynecol, los beneficios de Intervenciones para dejar de fumar durante el embarazo. Disminuyen el aborto espontáneo, el parto prematuro, el bajo peso al nacer, las malformaciones congénitas y la muerte súbita del recién nacido. Estos autores usaron parches de nicotina y bupropion, pero cada profesional debe elegir las estrategias efectivas para ayudar a sus pacientes a dejar el cigarrillo.

Am J Obstet Gynecol. 2016 Jul 8. pii: S0002-9378(16)30432-X. doi: 10.1016/j.ajog.2016.06.059. Success of smoking cessation interventions during pregnancy. Bérard A, Zhao JP, Sheehy O

Epigenética y Enfermedades Crónicas no Transmisibles

Podemos prevenir diabetes, cancer y muchas de las llamadas "enfermedades no transmisibles" si controlamos las noxas epigenéticas Video en Youtube en https://m.youtube.com/watch?v=G_CIKezBNaY&feature=youtu.be
Conferencia del Prof. Dr. Roberto Keklikian en Rosario - Argentina. Octubre de 2015.

Abuso sexual

Comentario: Dra. Mónica Gelsi

Es importante que la comunidad sepa que en el Hospital Público Materno Infantil de Salta existe un protocolo para la atención de personas víctimas de violaciones o abusos sexuales.

Fue elaborado por un equipo interdisciplinario con el apoyo del Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud de la Nación. Consta de un kit de medicamentos para evitar infecciones y embarazos producto de violaciones. Sirve para trabajar en la prevención del aborto no punible.

Se debe concurrir a la Guardia de Ginecología lo antes posible para ser aplicado desde el momento del hecho. Está disponible las 24 horas e incluye atención psicológica.

Presentación en Congreso Mundial de Medicina Perinatal 2011

In 1992, the violent events in Los Angeles showed that the American dream was finished for the unqualified workers. Medicine had also changed and only physicians trained in use of IT resources could update their knowledge effectively.

Late twentieth and early twenty-first century were characterized by the emergence of the "society of information and communication", constant changes, complexity and “convergence culture” and ubiquitous connectivity with unlimited access to a wealth of information and resources.

Henry Jenkins, Program Director of Comparative Studies on the Media at the MIT, and his book Convergence Culture.

“Convergence" does not refer to "displacement". New media do not replace earlier but intertwine, complement and add to a variety of options, combinations and relationships.

The present era is characterized by the crossing of the old media with new; creating a framework in which the content flows across multiple platforms.

Blended learning (combined learning) is a term created to refer to courses that combine classroom learning and technology online (e-learning) enhancing the advantages of both. Combination of multiple approaches to learning: synchronous / asynchronous, online / classroom, formal / informal.

In the "blended learning" is perfectly possible to distinguish component parts.
The hybrid learning proposals are the "result of crossing distinct source elements. The result is fully integrated, inseparable.

At the School of Medicine - University of Buenos Aires, we developed a new program (2010) for the Rotating Internship, a network of collaborators (professors, assistants, etc.) including 50 academic units, assessment of student´s practice in each module, interactivity and proactivity among all coordinators, teachers and students. The proactive development of “equal opportunities” for 50 academic units includes:
- Practical training in hospital
- Resources on the Web or distributed via e-mail
- Blended learning; and we are trying to reach Hybrid learning.

This blog has links to various resources of our area of research in teaching (Cartelera CISAP).

This blog is used by rotating internship students and professors.

Other activities are the Quality Management Program, the Virtual Campus of the University of Buenos Aires, USINA tool for making decisions in Perinatal Medicine. We developed a Blended learning system and our evolution is towards a Hybrid learning system.

Our Virtual Campus (CITEP – Rectorado UBA).

The Rotating Internship in the virtual campus

The activities the campus allows us to develop:

USINA is a tool that shows a medical problem that requires making decisions in a specific scenario. Explain “why the correct decision is correct” and “why the wrong decision is wrong”. This strengthens the learning and training in making decisions, based on contents that students have learned.

We also develop teaching and practice with Human models. We do not know what will the impact on our students, so we are working on research in teaching at CISAP:

To those who have interest in this subject we recommend reading the blogs of Steve Wheeler and Graham Attwell.


Finally, we invite university professors to collaborate with our teaching network by contacting us through our e-mail cisapdocencia@gmail.com or through our blog http://cisapdocencia.blogspot.com.


“Convergence" does not refer to "displacement"

- We are combining the old media with the new resources

- "Hybrid learning" is possible in our School of Medicine

- Interactivity, proactivity and collaboration are essentials