Síndrome forense de Sócrates (Keklikian RI, Nassif JC)
Asma y Embarazo (Elizalde Cremonte MA)
Fuentes del Conocimiento Científico (Keklikián RI)
jueves, 11 de noviembre de 2010
Recomendaciones dietéticas durante el embarazo
Recomendaciones dietéticas durante el embarazo
Prof.Tit.Dra. Alejandra Elizalde Cremonte (Argentina)
El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de la mujer.
Existe una importante actividad anabólica que determina un aumento de las necesidades nutricionales con relación al periodo preconcepcional.
La desnutrición materna pregestacional o durante el embarazo se asocia un mayor riesgo de morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad también constituye un factor importante de riesgo, al aumentar algunas patologías del embarazo, la proporción de niños macrosómicos y por ese mecanismo, las distocias y complicaciones del parto.
Los consejos nutricionales para la mujer embarazada han variado con el tiempo:
- Anteriormente, las mujeres eran estimuladas a tener modestos incrementos de peso durante la gestación y a consumir dietas hipocalóricas.
- En otros momentos, fueron incentivadas a “comer por dos”, lo que contribuyó a ganancias de peso excesivas, con mayor patología materna y fetal.
- Hoy comprendemos mejor las necesidades nutricionales durante el embarazo y el rol de los diferentes nutrientes específicos en esta etapa de la vida.
El incremento de peso óptimo podría ser definido como aquel valor que se asocia al menor número de eventos negativos de la madre y del niño, tanto en el embarazo, parto, puerperio y aún en etapas posteriores de la vida.
Tradicionalmente la mayor preocupación ha estado dirigida a evitar los eventos asociados al déficit nutricional, pero cada vez hay más consciencia de la necesidad de reducir los eventos asociados al exceso, incluyendo la retención de peso post parto por parte de la madre.
La ganancia de peso optima en embarazadas adultas con peso preconcepcional normal fluctúa en la mayoría de los estudios entre 11 y 16 Kg.
Sin embargo, depende en gran medida de la talla materna, siendo obviamente menor en mujeres de menor estatura.
Ganancias de peso cercanas a los 16 kg en mujeres bajas con talla menor a 150 cm pueden aumentar el riesgo de desproporción céfalo-pélvica. A la inversa, recomendar valores cercanos a 11 kg en madres con un talla mayor de 160 cm puede aumentar el riego de desnutrición intrauterina.
La mayoría de los autores recomienda ganancias de peso proporcionales a la talla materna.
Para ello se debe utilizar algún indicador de la relación peso/talla (índice de masa corporal, por ejemplo) para aplicar la propuesta que tiene consenso: ella es que la ganancia de peso gestacional sea equivalente a 20% del peso ideal, lo que correspondería a 4,6 puntos del índice de masa corporal para una mujer con un índice de masa corporal inicial de 23 puntos.
Alimentos a evitar durante el embarazo:Alimentos con mucho condimentos: fritos, salchichas, pescados ahumados o salados y pastelería en general.
Disminuir alimentos sin valor nutritivo, desvitalizados, desvitaminizados.
Evitar o disminuir alimentos que contengan cafeína, que excitan y estimulan sin alimentar.
Alimentos en conserva.
Carne cruda (de cualquier tipo) o poco cocida. Productos que pueden producir intoxicación como mariscos.
Alimentos refinados y elaborados industrialmente. Pastelería y repostería.
Se aconseja reemplazar el azúcar por miel o azúcar integral.
Prohibir el consumo de alcohol.
Evitar exceso de sal y azúcar.
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Prof.Tit.Dra. Alejandra Elizalde Cremonte (Argentina)
El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de la mujer.
Existe una importante actividad anabólica que determina un aumento de las necesidades nutricionales con relación al periodo preconcepcional.
La desnutrición materna pregestacional o durante el embarazo se asocia un mayor riesgo de morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad también constituye un factor importante de riesgo, al aumentar algunas patologías del embarazo, la proporción de niños macrosómicos y por ese mecanismo, las distocias y complicaciones del parto.
Los consejos nutricionales para la mujer embarazada han variado con el tiempo:
- Anteriormente, las mujeres eran estimuladas a tener modestos incrementos de peso durante la gestación y a consumir dietas hipocalóricas.
- En otros momentos, fueron incentivadas a “comer por dos”, lo que contribuyó a ganancias de peso excesivas, con mayor patología materna y fetal.
- Hoy comprendemos mejor las necesidades nutricionales durante el embarazo y el rol de los diferentes nutrientes específicos en esta etapa de la vida.
El incremento de peso óptimo podría ser definido como aquel valor que se asocia al menor número de eventos negativos de la madre y del niño, tanto en el embarazo, parto, puerperio y aún en etapas posteriores de la vida.
Tradicionalmente la mayor preocupación ha estado dirigida a evitar los eventos asociados al déficit nutricional, pero cada vez hay más consciencia de la necesidad de reducir los eventos asociados al exceso, incluyendo la retención de peso post parto por parte de la madre.
La ganancia de peso optima en embarazadas adultas con peso preconcepcional normal fluctúa en la mayoría de los estudios entre 11 y 16 Kg.
Sin embargo, depende en gran medida de la talla materna, siendo obviamente menor en mujeres de menor estatura.
Ganancias de peso cercanas a los 16 kg en mujeres bajas con talla menor a 150 cm pueden aumentar el riesgo de desproporción céfalo-pélvica. A la inversa, recomendar valores cercanos a 11 kg en madres con un talla mayor de 160 cm puede aumentar el riego de desnutrición intrauterina.
La mayoría de los autores recomienda ganancias de peso proporcionales a la talla materna.
Para ello se debe utilizar algún indicador de la relación peso/talla (índice de masa corporal, por ejemplo) para aplicar la propuesta que tiene consenso: ella es que la ganancia de peso gestacional sea equivalente a 20% del peso ideal, lo que correspondería a 4,6 puntos del índice de masa corporal para una mujer con un índice de masa corporal inicial de 23 puntos.
Alimentos a evitar durante el embarazo:Alimentos con mucho condimentos: fritos, salchichas, pescados ahumados o salados y pastelería en general.
Disminuir alimentos sin valor nutritivo, desvitalizados, desvitaminizados.
Evitar o disminuir alimentos que contengan cafeína, que excitan y estimulan sin alimentar.
Alimentos en conserva.
Carne cruda (de cualquier tipo) o poco cocida. Productos que pueden producir intoxicación como mariscos.
Alimentos refinados y elaborados industrialmente. Pastelería y repostería.
Se aconseja reemplazar el azúcar por miel o azúcar integral.
Prohibir el consumo de alcohol.
Evitar exceso de sal y azúcar.
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Estreptococo Grupo B
Estreptococo Grupo B
Prof.Tit.Dra. Alejandra Elizalde Cremonte (Argentina)
El 66% de las infecciones invasivas son perinatales.
El 50% afecta a recién nacidos.
La infección por EGB es una de las principales causas de morbimortalidad neonatal.
El Estreptococo del Grupo B (estreptococo agalactiae) es reconocido como la causa más frecuente de infección severa de comienzo precoz (menos de siete días de vida) en recién nacidos
Prevalencia:
INTERNACIONAL: 20% ( 10-40%)
ARGENTINA : 5-18%
En ella inciden:
DIFERENCIAS GEOGRÁFICAS
DIFERENCIAS ESTACIONALES
FACTORES ÉTNICOS
HÁBITOS HIGIÉNICOS
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LAS MUESTRAS PARA CULTIVO
MEDIOS DE CULTIVO UTILIZADOS
Reevaluación de la Guía del CDC 2002
RECOMENDACIÓN DE SCREENING UNIVERSAL ENTRE LAS 35-37 SEMANAS
Esta estrategia se considera transitoria mientras se evalúan resultados de la vacuna anti SGB.Instrucciones detalladas sobre la toma de las muestras prenatales y métodos de procesamiento de los cultivos de EGB, con instrucciones para el test de sensibilidad
Recomendaciones en contra de la profilaxis antibiótica intraparto de rutina para EGB en mujeres que tendrán una cesárea programada, no han iniciado el trabajo de parto y con membranas integras
Shrag S. MMWR, Aug 2002 / 51(RR11);1-22 ACOG Nov 29, 2002
American Academy Pediatrics Statement. Aug. 2002
Se necesitarán:
Mejorar los protocolos para el aislamiento y la información de los resultados del cultivo para EGB.
Mejorar el manejo de la información para asegurar la comunicación de los resultados del tamizaje.
Educar al médico y a las enfermeras responsables del control prenatal e intraparto dentro de las instituciones.
TALES ESFUERZOS DEMANDARÍAN VARIOS MESES
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Prof.Tit.Dra. Alejandra Elizalde Cremonte (Argentina)
El 66% de las infecciones invasivas son perinatales.
El 50% afecta a recién nacidos.
La infección por EGB es una de las principales causas de morbimortalidad neonatal.
El Estreptococo del Grupo B (estreptococo agalactiae) es reconocido como la causa más frecuente de infección severa de comienzo precoz (menos de siete días de vida) en recién nacidos
Prevalencia:
INTERNACIONAL: 20% ( 10-40%)
ARGENTINA : 5-18%
En ella inciden:
DIFERENCIAS GEOGRÁFICAS
DIFERENCIAS ESTACIONALES
FACTORES ÉTNICOS
HÁBITOS HIGIÉNICOS
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LAS MUESTRAS PARA CULTIVO
MEDIOS DE CULTIVO UTILIZADOS
Reevaluación de la Guía del CDC 2002
RECOMENDACIÓN DE SCREENING UNIVERSAL ENTRE LAS 35-37 SEMANAS
Esta estrategia se considera transitoria mientras se evalúan resultados de la vacuna anti SGB.Instrucciones detalladas sobre la toma de las muestras prenatales y métodos de procesamiento de los cultivos de EGB, con instrucciones para el test de sensibilidad
Recomendaciones en contra de la profilaxis antibiótica intraparto de rutina para EGB en mujeres que tendrán una cesárea programada, no han iniciado el trabajo de parto y con membranas integras
Shrag S. MMWR, Aug 2002 / 51(RR11);1-22 ACOG Nov 29, 2002
American Academy Pediatrics Statement. Aug. 2002
Se necesitarán:
Mejorar los protocolos para el aislamiento y la información de los resultados del cultivo para EGB.
Mejorar el manejo de la información para asegurar la comunicación de los resultados del tamizaje.
Educar al médico y a las enfermeras responsables del control prenatal e intraparto dentro de las instituciones.
TALES ESFUERZOS DEMANDARÍAN VARIOS MESES
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Actividad laboral y viajes durante el embarazo
Actividad laboral y viajes durante el embarazo
Prof.Tit. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte (Argentina)
En construcción
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En construcción
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viernes, 5 de noviembre de 2010
Fuentes del conocimiento científico
Autor: Doc. Aut. Dr. Roberto Isidro Keklikián
Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires
Colaboración: Sra. Marisa Lozano
Nuestros conocimientos provienen de diversas fuentes:
Tanto en nuestra vida cotidiana como en nuestra actividad profesional intentamos constantemente comprender lo que sucede a nuestro alrededor. Inclusive, a partir de lo que vemos, tratamos de anticipar algunas contingencias del futuro.
En su comedia filosófica " La vida es sueño", de Pedro Calderon de la Barca, planteaba que " todo es del color del cristal con que se mira". Esto es evidente.
Distintas personas verán una misma situación de manera distinta según su experiencia, sus sentimientos, sus intereses, etc.
El cristal con el que miramos es fundamentalmente nuestra experiencia. Si nos esforzamos por ser estrictamente objetivos al analizar un determinado problema, podremos limitar la influencia de nuestros sentimientos, de nuestros intereses y de otros factores que generarían subjetividad. Pero será realmente difícil suprimir el efecto de nuestra experiencia: todo lo que percibamos se vinculará de inmediato con la información que nos brinde nuestros conocimientos.
Cuando nos presentan a una persona, consciente o inconscientemente comparamos su rostro con el de alguien conocido, y de esta forma por divergencia o por analogías, nos resultará más fácil recordar su fisonomía.
Hasta es posible que nuestra actitud hacia la misma varíe dependiendo de con quién la hayamos vinculado.
Cuando asistimos a un paciente debemos tomar decisiones con objetividad y utilizando primordialmente nuestros conocimiento científicos. Sin embargo, esto no siempre sucede porque otras fuentes del conocimiento influyen en nuestras acciones.
La tradición, la autoridad, la experiencia y el razonamiento inductivo (figura 4-1) son igualmente determinantes y coexisten en nuestra mente con los conocimientos científicos.
Figura 4-1. Fuentes del conocimiento humano
LA TRADICIÓN
En todas las sociedades organizadas, el común de la gente acepta algunas premisas como “verdades irrefutables” y estas verdades forman parte de la tradición de esos grupos humanos.
Píndaro, poeta griego que vivió en el Siglo V antes de Jesucristo, decía que “ las costumbres es la reina del mundo, tanto entre los dioses como entre los mortales”.
Las culturas aborígenes precolombinas transmitieron, de generación en generación, conocimientos que nadie cuestionaba independientemente del valor de los mismos.
La historia de la medicina también fue influida por la tradición. Si la consideramos dividida en tres edades: la edad de la fundación (desde los primeros tiempos hasta la muerte de Galeano en el año 200 de la Era Cristiana), la edad de la transición (desde la muerte de Galeno y hasta el renacimiento en el Siglo XV) y la edad de la renovación (desde el renacimiento y hasta nuestros días), veremos que la edad de la transición implicó muy escasos progresos: porque el legado científico de Galeno era considerado irrefutable.
En algunos servicios de obstetricia y neonatología es común que se apliquen en forma automática ciertas normas de diagnóstico o tratamiento que nadie ha revisado en años. En muchos casos, hasta los médicos más jóvenes son fieles seguidores de la tradición: los residentes suelen conocer cuáles son sus obligaciones y qué deben aprender según el año que se encuentren cursando, por transmisión verbal entre promoción y promoción.
LA AUTORIDAD
El crédito y la fe que se da a una cosa constituye su autoridad. Si se nos presenta un problema legal, lo primero que pensamos es en consultar a un abogado. El título que ostenta dicha persona nos permite confiar en que se trata de alguien idóneo para asesorarnos.
Autoridad y tradición se influyen mutuamente. En la edad de la transición de la historia de la medicina, que consideramos anteriormente, luego de la muerte de Galeano se destacaron cuatro médicos griegos: Oribasio, Aecio, Alejandro de Tralles y Pablo de Egina. Estos cuatros médicos son conocidos como “los compiladores” porque conservaron los conocimientos galénicos, exponiéndose en forma sencilla y abreviada para facilitar su aplicación. La autoridad de Galeno fue tan fuerte que persistió muchos años después de su muerte sin que nadie se animase a cuestionar el crédito y la fe que merecían sus postulados.
En nuestra época, algunos profesores y científicos también poseen una credibilidad importante en determinados grupos de profesionales. Es frecuente escuchar a alguien postular que algo es verdad “porque lo dice el profesorX”.
Si bien es altamente probable que lo que dice el profesor X sea verdad, la fundamentación de sus afirmaciones debería sustentarse siempre en el método científico (trabajos científicos, razonamientos lógicos, etc.), y no en la fe ciega depositada en alguien que, siendo humano, es falible.
EL TANTEO Y LA EXPERIENCIA
Tantear es examinar con cuidado una persona o cosa. Cuando el hombre descubrió el fuego tanteándolo supo que quema y gradualmente obtuvo experiencia para utilizarlo en su proyecto y evitar dañarse con él.
La figura 4-2 muestra los niveles taxonómicos del conocimiento. En ella podemos ver que el método de tanteo y experiencia se halla en un estrato superior que la tradición y la autoridad. Esto se debe a que el conocimiento obtenido (la experiencia) proviene de una observación propia (el tanteo). No existirían autoridades ni tradiciones si los seres humanos no fuesen capaces de aprender acerca del medio fundándose en este método.
Figura 4-2. Niveles taxonómicos del conocimiento humano
En la práctica perinatológica hemos visto casos con ciertas particularidades y una determinada evolución. Nuestra experiencia nos lleva anticipar un pronóstico cuando en nuevos casos aparecen las mismas particularidades. Sin embargo, en la figura mencionada vemos que la inducción-deducción y el método científico son formas superiores del conocimiento.
Cabe preguntarse si la observación de pocos casos permite realizar una generalización amplia. La subjetividad también interviene, ya que un mismo acontecimiento puede ser percibido de manera distinta por dos individuos. Por este motivo, nuestra experiencia cotidiana en el servicio puede ser una forma práctica de obtener conocimientos, pero tiene claras limitaciones y forma práctica de obtener conocimientos, pero tiene claras limitaciones y muchas fallas.
LA INDUCCIÓN Y LA DEDUCCIÓN
La inducción es un modo de razonar que consiste en sacar de los hechos particulares conclusiones generales. La deducción es el camino inverso, se aplican postulados generales a hechos particulares.
Caminando en un parque, si veo árboles y tienen hojas verdes, puedo deducir que todos los árboles tendrán hojas verdes (inducción). Por el camino inverso, si todos los árboles tiene hojas verdes, puedo predecir que el próximo árbol que veré en mi caminata también tendrá hojas verdes (deducción).
El método inductivo-deductivo es de gran utilidad en las ciencias experimentales. Pero utilizado por sí solo presenta grandes limitaciones. La calidad del conocimiento obtenido mediante razonamiento inductivo depende de la representatividad de los ejemplos específicos de los que se parta. Si observamos a los internados en una terapia neonatológica de alta complejidad podríamos inducir que la mayor parte de los reción nacidos de nuestra ciudad nacen gravemente enfermos; y todos sabemos que no es cierto.
El razonamiento deductivo no es fuente de nuevos datos. Por lo general es utilizado para aportar explicaciones en determinados fenómenos o en teorías
EL MÉTODO CIENTÍFICO
Es el conjunto de medios, procedimientos y técnicas de los que se vale la ciencia para el estudio de su esfera de objetos.
Es el método más avanzado de adquirir conocimientos que haya logrado el hombre hasta el presente. Noe es excluyente, sino que utiliza aportes de las demás formas del conocimiento, fundamentalmente del método inductivo-deductivo, como sustrato para obtener información y evaluarla según su propia sistemática.
Se caracteriza por aplicar parámetros que las otras formas del conocimiento no consideran. Acepta las limitaciones que tiene el ser humano para valorar hechos debido a su subjetividad, y para disminuir su efecto utiliza las contrastaciones y el cotejo de fenómenos.
El método científico tiene por principales características ser sistemático, objetivo, generalizador y organizador de teorías (cuadro 4-1).
Es sistemático porque la investigación siempre se ordena y se controla de acuerdo con un sistema. Existe una sucesión lógica de pasos. Se identifica el problema, se plantean hipótesis que podrían resolverlo o explicarlo, se reúne información y se realizan mediciones según pautas previamente definidas, se analizan los datos y se obtienen conclusiones.
Es objetivo porque obtiene la información de la realidad objetiva. Sus resultados no siempre coinciden con las opiniones del investigador, ya que éstas son determinadas por sus creencias, sus prejuicios, sus emociones, su experiencia personal, etc. Utiliza la contrastación de fenómenos observados por una misma persona o medidos con un mismo instrumento.
Tomemos un ejemplo: si pesamos dos objetos con la misma balanza, si ésta se halla descalibrada np podremos determinar el peso exacto de cada de ellos, pero será evidente cuál es el más pesado. Si el peso de cada uno de los objetos hubiese sido medido con distintas balanzas, no podríamos saber cuál es el más pesado si por lo menos una de las balanzas estuviese descalibrada.
Es generalizador porque, si bien partimos del estudio de casos particulares e intentamos resolver el problema que nos presentan los mismos, siempre intentamos generalizar las conclusiones. Por ejemplo, estudiando aun grupo de pacientes con preclampsia moderada pretendemos obtener conclusiones que beneficien a todas las pacientes que presenten igual patología.
Es organizador en teorías porque intenta aplicar las generalizaciones obtenidas postulando teorías. Una teoría es un conjunto de conocimientos que dan la explicación completa de un cierto orden de hechos. Las teorías tienen por objeto resumir losa conocimientos existentes, explicar los fenómenos observados, predecir resultados y dar base a nuevas investigaciones. Si arribamos a una generalización y la organizamos en forma de teoría, podremos aplicarla nuevamente a los casos particulares. Por ejemplo, del estudio de un grupo de neonatos con un grado determinado de distress respiratorio, si se determina que sus resultados pueden ser generalizados, podrían sustentar una teoría que explicase cuál es la conducta perinatología más adecuada, cuáles son los factores pronósticos, etc., para todos los casos relacionados con esta patología.
Cuadro 4-1 . Características del método científico
Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires
Colaboración: Sra. Marisa Lozano
Nuestros conocimientos provienen de diversas fuentes:
Tanto en nuestra vida cotidiana como en nuestra actividad profesional intentamos constantemente comprender lo que sucede a nuestro alrededor. Inclusive, a partir de lo que vemos, tratamos de anticipar algunas contingencias del futuro.
En su comedia filosófica " La vida es sueño", de Pedro Calderon de la Barca, planteaba que " todo es del color del cristal con que se mira". Esto es evidente.
Distintas personas verán una misma situación de manera distinta según su experiencia, sus sentimientos, sus intereses, etc.
El cristal con el que miramos es fundamentalmente nuestra experiencia. Si nos esforzamos por ser estrictamente objetivos al analizar un determinado problema, podremos limitar la influencia de nuestros sentimientos, de nuestros intereses y de otros factores que generarían subjetividad. Pero será realmente difícil suprimir el efecto de nuestra experiencia: todo lo que percibamos se vinculará de inmediato con la información que nos brinde nuestros conocimientos.
Cuando nos presentan a una persona, consciente o inconscientemente comparamos su rostro con el de alguien conocido, y de esta forma por divergencia o por analogías, nos resultará más fácil recordar su fisonomía.
Hasta es posible que nuestra actitud hacia la misma varíe dependiendo de con quién la hayamos vinculado.
Cuando asistimos a un paciente debemos tomar decisiones con objetividad y utilizando primordialmente nuestros conocimiento científicos. Sin embargo, esto no siempre sucede porque otras fuentes del conocimiento influyen en nuestras acciones.
La tradición, la autoridad, la experiencia y el razonamiento inductivo (figura 4-1) son igualmente determinantes y coexisten en nuestra mente con los conocimientos científicos.
Figura 4-1. Fuentes del conocimiento humano
LA TRADICIÓN
En todas las sociedades organizadas, el común de la gente acepta algunas premisas como “verdades irrefutables” y estas verdades forman parte de la tradición de esos grupos humanos.
Píndaro, poeta griego que vivió en el Siglo V antes de Jesucristo, decía que “ las costumbres es la reina del mundo, tanto entre los dioses como entre los mortales”.
Las culturas aborígenes precolombinas transmitieron, de generación en generación, conocimientos que nadie cuestionaba independientemente del valor de los mismos.
La historia de la medicina también fue influida por la tradición. Si la consideramos dividida en tres edades: la edad de la fundación (desde los primeros tiempos hasta la muerte de Galeano en el año 200 de la Era Cristiana), la edad de la transición (desde la muerte de Galeno y hasta el renacimiento en el Siglo XV) y la edad de la renovación (desde el renacimiento y hasta nuestros días), veremos que la edad de la transición implicó muy escasos progresos: porque el legado científico de Galeno era considerado irrefutable.
En algunos servicios de obstetricia y neonatología es común que se apliquen en forma automática ciertas normas de diagnóstico o tratamiento que nadie ha revisado en años. En muchos casos, hasta los médicos más jóvenes son fieles seguidores de la tradición: los residentes suelen conocer cuáles son sus obligaciones y qué deben aprender según el año que se encuentren cursando, por transmisión verbal entre promoción y promoción.
LA AUTORIDAD
El crédito y la fe que se da a una cosa constituye su autoridad. Si se nos presenta un problema legal, lo primero que pensamos es en consultar a un abogado. El título que ostenta dicha persona nos permite confiar en que se trata de alguien idóneo para asesorarnos.
Autoridad y tradición se influyen mutuamente. En la edad de la transición de la historia de la medicina, que consideramos anteriormente, luego de la muerte de Galeano se destacaron cuatro médicos griegos: Oribasio, Aecio, Alejandro de Tralles y Pablo de Egina. Estos cuatros médicos son conocidos como “los compiladores” porque conservaron los conocimientos galénicos, exponiéndose en forma sencilla y abreviada para facilitar su aplicación. La autoridad de Galeno fue tan fuerte que persistió muchos años después de su muerte sin que nadie se animase a cuestionar el crédito y la fe que merecían sus postulados.
En nuestra época, algunos profesores y científicos también poseen una credibilidad importante en determinados grupos de profesionales. Es frecuente escuchar a alguien postular que algo es verdad “porque lo dice el profesorX”.
Si bien es altamente probable que lo que dice el profesor X sea verdad, la fundamentación de sus afirmaciones debería sustentarse siempre en el método científico (trabajos científicos, razonamientos lógicos, etc.), y no en la fe ciega depositada en alguien que, siendo humano, es falible.
EL TANTEO Y LA EXPERIENCIA
Tantear es examinar con cuidado una persona o cosa. Cuando el hombre descubrió el fuego tanteándolo supo que quema y gradualmente obtuvo experiencia para utilizarlo en su proyecto y evitar dañarse con él.
La figura 4-2 muestra los niveles taxonómicos del conocimiento. En ella podemos ver que el método de tanteo y experiencia se halla en un estrato superior que la tradición y la autoridad. Esto se debe a que el conocimiento obtenido (la experiencia) proviene de una observación propia (el tanteo). No existirían autoridades ni tradiciones si los seres humanos no fuesen capaces de aprender acerca del medio fundándose en este método.
Figura 4-2. Niveles taxonómicos del conocimiento humano
En la práctica perinatológica hemos visto casos con ciertas particularidades y una determinada evolución. Nuestra experiencia nos lleva anticipar un pronóstico cuando en nuevos casos aparecen las mismas particularidades. Sin embargo, en la figura mencionada vemos que la inducción-deducción y el método científico son formas superiores del conocimiento.
Cabe preguntarse si la observación de pocos casos permite realizar una generalización amplia. La subjetividad también interviene, ya que un mismo acontecimiento puede ser percibido de manera distinta por dos individuos. Por este motivo, nuestra experiencia cotidiana en el servicio puede ser una forma práctica de obtener conocimientos, pero tiene claras limitaciones y forma práctica de obtener conocimientos, pero tiene claras limitaciones y muchas fallas.
LA INDUCCIÓN Y LA DEDUCCIÓN
La inducción es un modo de razonar que consiste en sacar de los hechos particulares conclusiones generales. La deducción es el camino inverso, se aplican postulados generales a hechos particulares.
Caminando en un parque, si veo árboles y tienen hojas verdes, puedo deducir que todos los árboles tendrán hojas verdes (inducción). Por el camino inverso, si todos los árboles tiene hojas verdes, puedo predecir que el próximo árbol que veré en mi caminata también tendrá hojas verdes (deducción).
El método inductivo-deductivo es de gran utilidad en las ciencias experimentales. Pero utilizado por sí solo presenta grandes limitaciones. La calidad del conocimiento obtenido mediante razonamiento inductivo depende de la representatividad de los ejemplos específicos de los que se parta. Si observamos a los internados en una terapia neonatológica de alta complejidad podríamos inducir que la mayor parte de los reción nacidos de nuestra ciudad nacen gravemente enfermos; y todos sabemos que no es cierto.
El razonamiento deductivo no es fuente de nuevos datos. Por lo general es utilizado para aportar explicaciones en determinados fenómenos o en teorías
EL MÉTODO CIENTÍFICO
Es el conjunto de medios, procedimientos y técnicas de los que se vale la ciencia para el estudio de su esfera de objetos.
Es el método más avanzado de adquirir conocimientos que haya logrado el hombre hasta el presente. Noe es excluyente, sino que utiliza aportes de las demás formas del conocimiento, fundamentalmente del método inductivo-deductivo, como sustrato para obtener información y evaluarla según su propia sistemática.
Se caracteriza por aplicar parámetros que las otras formas del conocimiento no consideran. Acepta las limitaciones que tiene el ser humano para valorar hechos debido a su subjetividad, y para disminuir su efecto utiliza las contrastaciones y el cotejo de fenómenos.
El método científico tiene por principales características ser sistemático, objetivo, generalizador y organizador de teorías (cuadro 4-1).
Es sistemático porque la investigación siempre se ordena y se controla de acuerdo con un sistema. Existe una sucesión lógica de pasos. Se identifica el problema, se plantean hipótesis que podrían resolverlo o explicarlo, se reúne información y se realizan mediciones según pautas previamente definidas, se analizan los datos y se obtienen conclusiones.
Es objetivo porque obtiene la información de la realidad objetiva. Sus resultados no siempre coinciden con las opiniones del investigador, ya que éstas son determinadas por sus creencias, sus prejuicios, sus emociones, su experiencia personal, etc. Utiliza la contrastación de fenómenos observados por una misma persona o medidos con un mismo instrumento.
Tomemos un ejemplo: si pesamos dos objetos con la misma balanza, si ésta se halla descalibrada np podremos determinar el peso exacto de cada de ellos, pero será evidente cuál es el más pesado. Si el peso de cada uno de los objetos hubiese sido medido con distintas balanzas, no podríamos saber cuál es el más pesado si por lo menos una de las balanzas estuviese descalibrada.
Es generalizador porque, si bien partimos del estudio de casos particulares e intentamos resolver el problema que nos presentan los mismos, siempre intentamos generalizar las conclusiones. Por ejemplo, estudiando aun grupo de pacientes con preclampsia moderada pretendemos obtener conclusiones que beneficien a todas las pacientes que presenten igual patología.
Es organizador en teorías porque intenta aplicar las generalizaciones obtenidas postulando teorías. Una teoría es un conjunto de conocimientos que dan la explicación completa de un cierto orden de hechos. Las teorías tienen por objeto resumir losa conocimientos existentes, explicar los fenómenos observados, predecir resultados y dar base a nuevas investigaciones. Si arribamos a una generalización y la organizamos en forma de teoría, podremos aplicarla nuevamente a los casos particulares. Por ejemplo, del estudio de un grupo de neonatos con un grado determinado de distress respiratorio, si se determina que sus resultados pueden ser generalizados, podrían sustentar una teoría que explicase cuál es la conducta perinatología más adecuada, cuáles son los factores pronósticos, etc., para todos los casos relacionados con esta patología.
Cuadro 4-1 . Características del método científico
lunes, 1 de noviembre de 2010
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL ASMA DURANTE EL EMBARAZO
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL ASMA DURANTE
EL EMBARAZO
Prof Dra. M. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz
Palabras claves: asma bronquial, embarazo, diagnóstico, tratamiento.
El asma bronquial (AB) es una de las enfermedades más comunes que complican al embarazo. Se estima que 1% a 4% de embarazos son afectados por AB, pero puede ser más elevada ya que el 10% o más de la población general padece de hiperreactividad bronquial no específica. Si no es tratado, el asma puede llevar a complicaciones serias para la madre y el feto. Si es manejado apropiadamente, la madre y el bebé no deben tener resultados significativamente diferentes de los embarazos de madres no asmáticas.
Muchas mujeres son renuentes a la toma, y algunos médicos para prescribir, medicamentos durante el embarazo, esto proporciona una oportunidad de poner énfasis en medidas preventivas, incluyendo la cesación del tabaquismo y evitar los factores ambientales que lo desencadenan; sin embargo, las medicaciones serán necesarias en muchos casos.
Se recomienda que el médico prescriba agentes cuyos estudios a largo plazo no han demostrado efectos teratogénicos u otros efectos adversos materno-fetales. Prescribir cualquier medicación durante el embarazo trae consigo una evaluación de que los beneficios esperados pesan más que los riesgos de los efectos adversos. Al dar cualquier tratamiento durante el embarazo, uno debe obtener consentimiento informado adecuado, incluso una explicación sobre las consecuencias del fracaso de la terapia prescripta sobre la vida de la madre, el feto, o ambos.
Diagnóstico
Entre el 50 al 70% de las mujeres embarazadas experimentan disnea, normalmente durante su primer o segundo trimestre, que no pueden ser explicados a través del crecimiento fetal. Es fundamental diferenciar asma de otras causas de disnea, como cambios respiratorios inducidos hormonalmente. En la disnea de fisiológica del embarazo no hay cambios significativos en la capacidad vital forzada (FVC) o en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Estos valores se encuentran reducidos si el asma es la causa de los síntomas respiratorios.
La mejor medición de función pulmonar para evaluar el AB es el FEV1. Si es disponible, la espirometría basal pre-concepcional es útil para el mejor control del mismo. Pruebas de función pulmonares deben realizarse en cada visita durante el embarazo para evaluar severidad y control del asma. En casos moderados o severos, deben realizarse mediciones de pico-flujo (peak flow) en el hogar, e informar rápidamente al médico cualquier fluctuación significativa.
Los síntomas de asma pueden ser insidiosos y producen una alteración suficiente de la función pulmonar como alterar la oxigenación fetal.
Otras causas de disnea gestacional incluyen anemia, infecciones respiratorias (bronquitis o neumonía), enfermedades cardíacas, disnea fisiológica del embarazo, y la embolia pulmonar.
Efectos del embarazo sobre el asma:
Diversos estudios han observado que el embarazo puede alterar el curso del asma.
El curso del asma bronquial puede mejorar, empeorar o permanecer inalterado durante el embarazo. Los mecanismos involucrados no han sido bien definidos, siendo el curso en una mujer impredecible. Sin embargo, según los estudios realizados, 1/3 de las mujeres asmáticas mejoran esta patología durante el transcurso de la gestación, 1/3 la empeora, y 1/3 permanece igual.
Aquellas que cursan enfermedad más severa previa a la gestación, presentan mayor riego de deterioro de su clase funcional.
La frecuencia de las exacerbaciones tiene su pico en el sexto mes, siendo las semanas 24 a 36 (17 a 24) (según diversos autores) las que presentan los síntomas más severos en aquellas pacientes que empeoran su asma.
De manera característica, los síntomas tienden a mejorar durante el tercer trimestre.
Embarazos sucesivos tienden a afectar el asma de manera similar en una paciente individual.
Efectos del asma sobre el embarazo:
El asma no controlada reporta numerosas complicaciones maternas y fetales.
El asma durante el embarazo puede aumentar la morbilidad materna: las mujeres afectadas tienen tres veces más posibilidad de padecer hiperemesis gravídica, así como doble chance de padecer hemorragia uterina, mayor aún si la paciente se encuentra bajo tratamiento corticosteroideo. De igual manera, la hipertensión arterial inducida por el embarazo es dos a tres veces mayor en mujeres asmáticas, especialmente si toman esteroides. La preeclampsia, la placenta previa, parto inducido y las cesáreas también corresponden a patologías de mayor riesgo de padecimiento. El trabajo de parto prematuro es marcadamente aumentado en las pacientes dependientes de esteroides.
El curso y fin del embarazo durante el asma leve no difiere del de aquellas mujeres no asmáticas.
El riesgo de la morbilidad materna está aumentado en la medida que aumenta la severidad del asma, especialmente para aquellas mujeres que requieren terapia corticosteroidea oral.
Hay poca evidencia en la literatura de reportes de asociación entra asma y embarazo y mortalidad materna: dos muertes reportadas en 1970 entre 227 pacientes comparada a ninguna en 30861 controles.
El compromiso fetal está relacionado a un asma pobremente controlado. La restricción de crecimiento intrauterino, la prematurez, y el bajo peso al nacer pueden ser las consecuencia de la hiperventilación materna sumado a la hipoxemia e hipercapnia de reiterados episodios agudos de asma.
Independientemente de la severidad del asma, un buen control del mismo resulta crítico para asegurar tanto la salud materna como un entorno apropiado para el desarrollo y crecimiento fetal.
Principios para el manejo del asma durante el embarazo
La meta principal para el manejo del AB en el embarazo es obtener un bebé saludable.
Otras metas son similares a aquellas pacientes no gestantes con asma:
Lograr función pulmonar normal, o cerca de lo normal, con mínimos o ningún efecto adverso de la terapia;
Controlar los síntomas sin el despertar nocturno;
Mantener actividades normales sin perder horas de escuela o trabajo;
Participar activamente en ejercicios;
Evitar exacerbaciones agudas y la necesidad de visitas a servicios de emergencia u hospitalizaciones.
El sub-tratamiento es el error más común cuando se tratan embarazadas asmáticas. Se debe anular los factores gatilladores del asma, y es de gran importancia un tratamiento médico agresivo, no sólo para los síntomas agudos, sino también para la prevención de las crisis.
Recomendaciones para el manejo farmacológico del asma bronquial durante el embarazo
*Basado en National Asthma Educational Program Guidelines, modificado por Position Statement from the American College of Allergy, Asthma, and Immunology, apoyado por American College of Obstetricians and Gynecologists.
Tratamiento de emergencia para el asma agudo
El tratamiento agresivo es esencial para un ataque de asma agudo y asegurar el suministro de oxígeno adecuado al feto. Debe monitorearse la frecuencia cardíaca fetal durante el ataque de asma y observarse las desaceleraciones o la ausencia de variabilidad. Una PCO2 de más de 35 mm Hg indica retención de CO2 durante el embarazo y puede señalar fracaso respiratorio inminente.
Manejo durante la exacerbación:
Beta2 agonista nebulizado, con un máximo de tres dosis en 90 minutos, luego cada 1-2 horas hasta respuesta adecuada.
Metilprednisolona endovenosa: 1 mg/kg cada 6-8 horas.
Aminofilina endovenosa: de requerir internación. Nivel plasmático: 8-12 gr/ml.
Si no hay respuesta: Terbutalina subcutánea 0,25 mg.
Terapias no farmacológicas
Una meta obvia, estando o no la paciente embarazada, es disminuir la exposición a gatilladores ambientales, que pueden eliminar o disminuir la necesidad de terapias farmacológicas.
El tabaquismo es un gatillo importante para el asma. El 23.8% de madres fuman durante el embarazo, cruzando la placenta el monóxido del carbono, la nicotina, y el cianuro, entrando en la circulación fetal. Los niveles fetales de estas sustancias tóxicas normalmente exceden aquellos de la madre. Se ven muchos efectos adversos en fumadoras asmáticas embarazadas con asma severa no controlada e incluyen aborto espontáneo, placenta previa, abruptio placentae, nacimiento de pretérmino, y muerte perinatal. Otros gatillos medioambientales incluyen animales domésticos de sangre caliente, ácaros del polvo y del hogar, cucarachas, pólenes, y esporas.
Farmacoterapia
La anulación de gatillos medioambientales raramente previene síntomas del asma totalmente durante el embarazo. Por consiguiente, la medicación normalmente es necesaria controlar el asma en la madre. La terapia debe permitir la oxigenación adecuada y el crecimiento del feto. Antes de prescribir una droga se deben realizar consideraciones sobre efectos adversos maternos como adormecimiento, temblores, o náuseas. Efectos fetales como teratogenicidad, retraso del crecimiento, y toxicidad. Estos efectos pueden variar durante las diferentes fases de embarazo
Las opciones son:
I- Antihistamínicos
Aproximadamente 20% de los embarazos son complicados por rinitis alérgica y otras enfermedades alérgicas. Otro 10% presentan rinitis de causa no alérgica. Aunque la rinitis alérgica, eccema, o urticaria no amenazan la vida, estas condiciones pueden causar incomodidad considerable a las mujeres embarazadas, por lo que se indican a menudo antihistamínicos durante el embarazo. Se ha demostrado que pueden reducir los síntomas del asma, mejorando las pruebas de función pulmonar, y la calidad de vida. Antes de acudir a los antihistamínicos orales, parecería razonable instituir tratamiento con cromoglicato intranasal o terapia intranasal más potente, como beclometasona o budesonide, para los síntomas rinitis alérgica no controlada. Además, el uso de solución nasal hipertónica puede aumentar el clearence mucociliar. El uso de solución salina también puede remover alergenos.
Tripelennamine y clorfeniramine son los histaminicos recomendados de opción por la mayoría de los expertos, debido a su larga disponibilidad y a la existencia de datos animales y humanos. Sin embargo, los antihistamínicos de elección son ahora los no-sedativos como la loratadina y fexofenadina. Hay también antihistamínicos ligeramente sedativos como la cetirizina y azelastina intranasal. A pesar de la escasez de datos en humanos, el uso de loratadina durante el embarazo no presenta diferencias en el peso al nacimiento, circunferencia de la cabeza, longitud, y Apgar con respecto al grupo control.
Las recomendaciones para el uso de antihistaminicos durante el embarazo son:
1. Usar cromoglicato o corticosteroides nasal tópico y solución salina normal o hipertónica como primera línea.
2. Usar clorfeniramina o tripelennamina, con loratadina o cetirizina que son reservados para pacientes en que la sedación debe evitarse o minimizarse
3. Evitar utilizar antihistamínicos orales durante el primer trimestre, a menos que existan problemas sustanciales de calidad de vida.
4. Los datos disponibles son muy limitados con las nuevas drogas antihistamínicas, y por consiguiente el análisis riesgo-beneficio se reserva para las circunstancias especiales.
II- Descongestivos
Frecuentemente se prescriben descongestivos solos o en combinación con antihistamínicos, cuando estos últimos agentes no bloquean la descarga nasal en pacientes con rinitis. La oximetazolina es la droga preferida como descongestivo durante el embarazo temprano debido a su absorción sistémica es limitada a las dosis recomendadas.
Tener presente que el uso de estas drogas produce rinitis medicamentosa, o congestión nasal de rebote, y su uso continuo no debe exceder 2 a 3 días.
La pseudoefedrina, que es considerada una droga segura durante cualquier período del embarazo, se ha implicado junto con la fenilpropanolamina como causa de un raro defecto de nacimiento (gastrosquisis). La pseudoefedrina sigue siendo el descongestivo oral de elección después del primer trimestre de embarazo.
III- Beta Agonistas
Los agonistas beta de corta acción han sido terapia de elección del asma durante muchos años para el asma intermitente leve con síntomas severos. Las opciones recomendadas son terbutalina, metaproterenol, y albuterol. El uso de epinefrina para el estado asmático se ha cuestionado por dos razones: es teratogénica en algunas especies animales, y ha sido reemplazada ampliamente por drogas nebulizadas de esta clase. Sin embargo, la epinefrina sigue siendo la droga de elección para tratar la anafilaxia aguda.
Las dosis altas de beta agonistas pueden causar efectos colaterales, como taquicardia, hiperglucemia, hipokalemia, nerviosismo, y temblor en la madre y el recién nacido expuesto, pero sus beneficios superan por lejos las reacciones relativamente menores.
IV- Ipratropium
El ipratropium es el agente de anticolinérgico utilizado en pacientes que no toleran los agonistas beta2. El ipratropium nebulizado puede proporcionar broncodilatación adicional cuando se agrega a la terapia con agonistas beta en el estado asmático.
V- Teofilina
La teofilina ha sido reemplazada ampliamente por los corticosteroides inhalados, agonistas beta de larga acción, y otras nuevas drogas. Pero este agente ha sido muy utilizado en el embarazo, y es más segura que otras nuevas drogas. Se usa por sus efectos broncodilatadores leves a moderados. Además han reportado efectos inmunomoduladores, anti-inflamatorios, y propiedades broncoprotectivas. Es una opción interesante para adicionar a la terapia con corticosteroides inhalados en el asma nocturno y a los agonistas beta2 durante el día.
Los efectos tóxicos de la teofilina son desde síntomas gastrointestinales leves a severos hasta arritmias cardíacas y convulsiones.
Según estudios previos, no presenta beneficios incluir aminofilina intravenosa en el tratamiento del estado asmático, pero se encuentra indicado en pacientes embarazada hospitalizadas con fallo respiratorio agudo o inminente. Se realiza una dosis de carga 6 mg/kg, seguido por una dosis de mantenimiento inicial de 0.5 mg/kg/h.
VI- Inhibidores de los mastocitos
El cromoglicato de sodio y el nedocromil sódico son drogas no corticosteroides con propiedades anti-inflamatorias modestas. Ambos agentes no presentan efectos colaterales significativos, pero demoran en presentar efectos clínicamente evidentes por lo que no son útiles durante los ataques agudos de asma.
VII- Corticosteroides
Los corticosteroides inhalados son aceptados como la medicación más efectiva para el control a largo plazo del asma persistente. El uso de beclometasona y budesonide son efectivos y no se han detectado diferencias significativas en la incidencia de malformaciones congénitas comparada con la población general.
Los corticosteroides orales son esenciales para el manejo del asma agudo y severo durante el embarazo. Varios estudios han demostrado que son seguros a corto plazo, en altas dosis de corticosteroides sistémicos y no incrementan la mortalidad perinatal.
El uso a largo plazo de corticosteroides sistémicos presenta riesgo de hiperglucemia y sus riesgos asociados. Hay informes de distrés fetal con niveles de glucosa muy elevados, y la diabetes mellitus pre-existente o gestacional pueden ser exacerbados con el uso de corticosteroides sistémicos.
VIII- Inhibidores de los Leucotrienos
Varios estudios a largo plazo han demostrado la efectividad de los inhibidores de los leucotrienos (zafirlukast o montelukast) para controlar los síntomas del asma. Los datos para las exposiciones del embarazo humanas son sumamente limitados.
IX- Inmunoterapia
La inmunoterapia disminuye el estímulo crónico de los alergenos en las vías aéreas que provocan hiperreactividad en los pacientes con asma. Se han demostrado beneficios a largo plazo de inmunoterapia en reducir los síntomas de la rinitis alérgica y el asma bronquial. Aunque las medicaciones proporcionan alivio sintomático, la anulación del alergeno y la inmunoterapia son las únicas medidas terapéuticas que tienen el potencial para modificar el curso natural de estas enfermedades.
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5. Avances Médicos. www.intermedicina.com: Diagnóstico y manejo del asma bronquial durante el embarazo. Dr.Guillermo Fiman. 07/2002.
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